Приложение N 10

Приложение N 10
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 года N 57

"Приложение N 15
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 года N 102

Форма
описи документов для предоставления / переоформления / выдачи дубликата или копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

                               Опись документов

    для предоставления / переоформления / выдачи дубликата или копии

        лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

     Настоящим удостоверяется, что _____________________________________,

                                                  (Ф.И.О.)

представитель соискателя лицензии (лицензиата) __________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование соискателя лицензии (лицензиата))

представил,  а  Министерство  здравоохранения   Омской   области  приняло

нижеследующие   документы  для   предоставления / переоформления / выдачи

дубликата  или  копии  лицензии  (нужное  подчеркнуть)  на  осуществление

фармацевтической деятельности:

N п/п	Наименование документа	Данные и количество листов представляемого документа
1	Заявление о предоставлении / переоформлении / выдачи дубликата или копии лицензии на фармацевтическую деятельность
2	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за (<*> нужное отметить): ___ <*> предоставление лицензии ___ <*> переоформление лицензии ___ <*> выдачу дубликата лицензии
3	Доверенность на лицо, представляющее документы (в случае необходимости)
4.	Документы для предоставления лицензии
4.1	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке
4.2	Копии документов, подтверждающих наличие на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
4.3	Копии документов, подтверждающих наличие на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования
4.4	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
4.5	Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций
4.6	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя
5	Документы для переоформления лицензии
5.1	Оригинал действующей лицензии
5.2	Документы для переоформления лицензии при намерении осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии
5.2.1	Копии документов, подтверждающих наличие на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
5.2.2	Копии документов, подтверждающих наличие на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу оборудования (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
6	Дополнительно (по желанию) представлено

Документы сдал:                    Документы принял:

___________________________        ___________________________

 (ФИО, должность, подпись)          (ФИО, должность, подпись)

          М.П.                                 М.П.

"___" ______________ 20___ г."