Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 года N 57

"Приложение N 7
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 года N 102

Форма
заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                          В Министерство здравоохранения

                                          Омской области

                                  Заявление

                  о переоформлении лицензии на осуществление

                        фармацевтической деятельности

регистрационный N __________________________ от ________________________,

предоставленной _________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

Лицензиат _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (полное наименование, адрес места нахождения, ОГРН юридических лиц;

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, адрес места жительства,

                   ОГРН индивидуального предпринимателя)

в связи с (<*> указать причину):

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___ <*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в

случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением   места   нахождения   юридического   лица  или  места

жительства индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением   адресов   мест   осуществления  лицензируемого  вида

деятельности

___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

___ <*> изменением   реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением   перечня   выполняемых   работ,   оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

___ <*> изменением наименования лицензируемого вида деятельности

N п/п	Исходные данные	Новые сведения о лицензиате или правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращённое наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица
4	Местонахождение юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя
5	Сведения, содержащие новый адрес осуществления фармацевтической деятельности
6	Адреса объектов, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена
7	Сведения о составляющих фармацевтическую деятельность новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (осуществлять)
8	Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются
9	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ Бланк: серия _______ N___________________
11	Идентификационный номер налогоплательщика
12	Наименование, адрес органа, осуществившего государственную регистрацию
13	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ Бланк: серия _______ N___________________
14	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц или в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ Бланк: серия _______ N___________________
15	Контактный телефон, факс лицензиата
16	Адрес электронной почты (при наличии)
17	Примечания (при наличии)

просит   переоформить   лицензию   на   осуществление    фармацевтической

деятельности.

     С обработкой персональных данных согласен.

_______________________________                ____________

(должность, ФИО руководителя                     (подпись)

юридического лица (иного лица,       М.П.

имеющего право действовать от

имени юридического лица) или

    ФИО индивидуального

      предпринимателя)

____________ 20___ г.

Примечание.   Для  переоформления  лицензии  при  намерении  осуществлять

фармацевтическую  деятельность  по  адресу,  не указанному в лицензии или

выполнять   новые    работы,   оказывать   новые   услуги,   составляющие

фармацевтическую  деятельность, ранее не указанные в лицензии заполняются

приложения к заявлению.

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на фармацевтическую
деятельность

Сведения
для переоформления лицензии при намерении осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Исходные данные	Новые сведения о лицензиате
1	Новый адрес места осуществления деятельности
2	Вид объекта <*> нужное указать	___ <*>Аптека готовых лекарственных форм ___ <*> Аптека производственная ___ <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ___ <*>Аптечный пункт ___ <*>Аптечный киоск ___ <*>Медицинская организация и ее обособленные подразделения (амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты, центры (отделения) общей врачебной (семейной) практики), расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации ___ <* >Структурное подразделение медицинской организации
3	Сведения о наличии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
4	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
5	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу
6	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

_______________________________                ____________

(должность, ФИО руководителя                     (подпись)

юридического лица (иного лица,       М.П.

имеющего право действовать от

имени юридического лица) или

    ФИО индивидуального

      предпринимателя)

Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на фармацевтическую
деятельность

Сведения
для переоформления лицензии при намерении выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии

N п/п	Исходные данные	Новые сведения о лицензиате
1	Сведения о составляющих фармацевтическую деятельность новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (осуществлять)
2	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций
3	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям
4	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

_______________________________                ____________

(должность, ФИО руководителя                     (подпись)

юридического лица (иного лица,       М.П.

имеющего право действовать от

имени юридического лица) или

    ФИО индивидуального

      предпринимателя)"