Приложение N 9

Приложение N 9
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 года N 57

"Приложение N 14
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 года N 102

Форма
описи документов для предоставления / переоформления / выдачи дубликата или копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

                             Опись документов

для предоставления / переоформления / выдачи дубликата или копии лицензии

   на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной

    деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

                      инновационного центра "Сколково")

     Настоящим удостоверяется, что _____________________________________,

                                                   (Ф.И.О.)

представитель соискателя лицензии (лицензиата) __________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование соискателя лицензии (лицензиата))

представил,  а  Министерство  здравоохранения  Омской   области   приняло

нижеследующие   документы   для  предоставления / переоформления / выдачи

дубликата  или  копии  лицензии  (нужное  подчеркнуть)  на  осуществление

медицинской   деятельности   (за   исключением   указанной  деятельности,

осуществляемой   медицинскими   организациями  и  другими  организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра "Сколково"):

N п/п	Наименование документа	Данные и количество листов представляемого документа
1	Заявление о предоставлении / переоформлении / выдачи дубликата или копии лицензии на медицинскую деятельность
2	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за (<*> нужное отметить): ___ <*> предоставление лицензии ___ <*> переоформление лицензии ___ <*> выдачу дубликата лицензии
3	Доверенность на лицо, представляющее документы (в случае необходимости)
4	Документы для предоставления лицензии
4.1	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке
4.2	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
4.3	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
4.4	Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования, сертификатов, стажа работы по специальности у следующих лиц: - у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности; - у руководителя организации, входящей в систему федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, или его заместителя, ответственного за осуществление медицинской деятельности; - у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность; - у индивидуального предпринимателя
4.5	Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, работников (для специалистов с медицинским образованием)
4.6	Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования и (или) квалификации у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
5	Документы для переоформления лицензии
5.1	Оригинал действующей лицензии
5.2.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
5.3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
5.4.	Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, работников (для специалистов с медицинским образованием)
5.5.	Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования и (или) квалификации у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
6	Дополнительно (по желанию) представлено

Документы сдал:                    Документы принял:

___________________________        ___________________________

 (ФИО, должность, подпись)          (ФИО, должность, подпись)

          М.П.                                 М.П.

"___" ______________ 20___ г."