Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 4 июня 2012 года N 57

"Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 года N 102

Форма
заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный номер: __________________________ от ____________________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                          В Министерство здравоохранения

                                          Омской области

                                Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

N п/п	Исходные данные	Сведения о соискателе лицензии
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица
4	Место нахождения юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя
5	Почтовый адрес соискателя лицензии
6	Адреса мест осуществления деятельности
7	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ Бланк: серия _______ N___________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, адрес органа, осуществившего государственную регистрацию
11	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи:________ Бланк: серия _______ N___________________
12	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
13	Сведения о наличии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
14	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
15	Контактный телефон, факс соискателя лицензии
16	Адрес электронной почты (при наличии)
17	Примечания (при наличии)

просит   предоставить   лицензию    на   осуществление   фармацевтической

деятельности.

     Перечень   выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,  составляющих

фармацевтическую деятельность указан в приложении к заявлению.

     С обработкой персональных данных согласен.

______________________________                 _______________

______________________________                    (подпись)

(должность, ФИО руководителя

юридического лица (иного лица,       М.П.

имеющего право действовать от

имени юридического лица) или

    ФИО индивидуального

     предпринимателя)

______________ 20___ г.

Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

                                    Перечень

   выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую

                                  деятельность

(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Адрес места осуществления деятельности:

_________________________________________________________________________

Вид объекта:

1	___ <*>Аптека готовых лекарственных форм ___ <*> Аптека производственная ___ <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ___ <*>Аптечный пункт ___ <*>Аптечный киоск
2	___ <*>Медицинская организация и ее обособленные подразделения (амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты, центры (отделения) общей врачебной (семейной) практики), расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации
3	___ <*>Структурное подразделение медицинской организации

<*> нужное указать

N п/п	Выполняемые работы (услуги)

______________________________                 _______________

______________________________                    (подпись)

(должность, ФИО руководителя

юридического лица (иного лица,       М.П.

имеющего право действовать от

имени юридического лица) или

    ФИО индивидуального

     предпринимателя)

______________ 20___ г."