Приложение N 4. Анкета заявителя

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по внесению в областной реестр детских
и молодежных общественных объединений,
пользующихся государственной поддержкой

                                 АНКЕТА

      1. Наименование общественного объединения:

Полное наименование с указанием организационно-правовой формы
Сокращенное наименование

 Организационно-правовая форма общественного объединения:

 Общественная организация

 Общественное движение

 Общественный фонд

 другое (указать) ________

 2. Вид общественного объединения:

 Молодежное общественное объединение

 Детское общественное объединение

 Другой вид (указать) ________ -

 ______________________________________

 3. Юридический

 адрес:_________________________________________________

 4. Фактический адрес нахождения:

 _____________________________________

 5. Контактный телефон: ____________________________________________

 6. Электронная почта: _____________________________________________

 7. Адрес в сети Интернет: http://__________________________________

 8. Сведения о регистрации:

 Регистрационный номер _____________________________________________

 Дата регистрации __________________________________________________

 Наименование регистрирующего органа _______________________________

 ___________________________________________________________________

 9. Сведения о постановке на налоговый учет

 ИНН ____________________________________

 КПП ____________________________________

 Дата постановки на учет ________________

 Место постановки на учет _______________

 ОКОНХ __________________________________

 ОКПО ___________________________________

 10. Сведения о руководителе общественного объединения:

 Должность _____________________________________

 Фамилия _______________________________________

 Имя ___________________________________________

 Отчество ______________________________________

 Дата рождения _________________________________

 Контактный телефон ____________________________

 11.  Сведения  о  лице,  имеющем   право   действовать   от   имени

 общественного объединения:

 Должность _______________________

 Фамилия _________________________

 Имя _____________________________

 Отчество ________________________

 Дата рождения ___________________

 Контактный телефон ______________

 12. Члены (участники) общественного объединения

 Возраст и кол-во членов: ________ чел.

 Всего сотрудников: _____________ чел.

 Оплачиваемых _________________ чел.

 Неоплачиваемых _______________ чел.

 Волонтеров ____________________ чел.

 13. Сведения о структурных подразделениях:

 Количество структурных подразделений _____.

 Муниципальные образования, в которых осуществляют свою деятельность

 структурные подразделения общественного объединения  (перечислить):

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 14. Сведения об органах управления

 Наименование высшего руководящего органа __________________________

 Наименование иных руководящих органов _____________________________

 15. Уставные цели общественного объединения:

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 16. Виды услуг, оказываемых общественным объединением:

 Консультирование;

 Обучение;

 Юридическая помощь;

 Просвещение;

 Развитие и воспитание;

 Содействие в трудоустройстве;

 Психологическая помощь;

 Организация общения и досуга;

 Социально-бытовая помощь;

 Информационные услуги;

 Другое (указать) __________________________________________________

 Дата фактического основания общественного объединения _____________

 Анкету заполнил (Ф.И.О.) ______________________________

 Дата заполнения "___" _____ 20__ г.