Приложение. Форма заявки

Приложение
к Положению о городском
смотре-конкурсе "Омские улицы"

Форма заявки

                                          Председателю городской

                                          конкурсной комиссии городского

                                          смотра-конкурса "Омские улицы"

                                 Заявка

  на участие во втором этапе городского смотра-конкурса "Омские улицы"

                        от _____________ N _______

     Администрация _____________________________ административного округа

                       (наименование округа)

города  Омска  и  Фонд развития (объединения и развития) территориального

общественного самоуправления __________________________ административного

                               (наименование округа)

округа  города  Омска  для  участия  в  городском смотре-конкурсе "Омские

улицы" представляют _____________________________________________________

                          (объект, представленный на городской

_________________________________________________________________________

                              смотр-конкурс)

________________________________________________________________________,

расположенный (-ая)   на  территории,   на  которой   действует   комитет

территориального общественного самоуправления ___________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование комитета)

__________________________________ административного округа города Омска,

по адресу: город Омск, улица _________________________, дом _____________

Председатель комитета территориального общественного самоуправления

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. председателя комитета)

Название номинации ______________________________________________________

Участники городского смотра-конкурса "Омские улицы": ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, общественного объединения, Ф.И.О.

                  руководителей, жителей города Омска)

Информация  об объекте, представленном на городской смотр-конкурс "Омские

улицы": _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Глава администрации  _____________________  _____________________________

                     (наименование округа)  (подпись) (инициалы, фамилия)

административного округа города Омска

Председатель правления Фонда

развития (объединения и развития)

территориального общественного

самоуправления _____________________

               (наименование округа)

административного округа города Омска _________ _____________________

                                      (подпись)  (инициалы, фамилия)