Приложение N 7. Форма заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Омской области от 10 ноября 2011 г. N 84 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 7
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 года N 102
(с изменениями от 10 ноября 2011 г.)

Форма
заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный номер: __________________________					от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
				В Министерство здравоохранения Омской области
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
регистрационный N ________________, выданного _______________________ (наименование лицензирующего органа) _____________________________________________________________________ на срок с __________________ по __________________ в связи с: ___<*>реорганизацией юридического лица в форме преобразования ___<*>изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя ___<*>изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя ___<*>изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем ___<*>реорганизацией юридических лиц в форме слияния ___<*>изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя ___<*>изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
N п/п	Исходные данные	Сведения о лицензиате				Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица
4	Местонахождение юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления деятельности, не указанные в лицензии	Вид объекта и адрес: _____________ Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому адресу ______________ Адреса объектов, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена ______________				Вид объекта и адрес: _____________ Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому адресу ______________ Адреса объектов, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена ______________
6	Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности	Сведения о работах, об услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать _________________ Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг _________________ Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются _________________				Сведения о работах, об услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать _________________ Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг _________________ Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются _________________
7	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
8	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для юридического лица и индивидуального предпринимателя)
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________ Бланк: серия ________ N ____________				Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _______________ Бланк: серия _________ N __________
10	Идентификационный номер налогоплательщика
11	Наименование, код подразделения, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)	_________________ Код подразделения: ________________ Адрес налогового органа: _________________				________________ Код подразделения: ________________ Адрес налогового органа: ________________
12	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _________________ Бланк: Серия _________ N____________				Выдан ___________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _______________ Бланк: Серия __________ N__________
13	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц или в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия __________ N _______________
14	Данные документа, являющегося основанием для переоформления лицензии
15	Контактный телефон, факс лицензиата
16	Адрес электронной почты (при наличии)
<*>нужное указать в лице ______________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) действующего на основании ___________________________________________                                (документ, подтверждающий полномочия) просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности. С обработкой персональных данных согласен. Руководитель юридического лица индивидуальный предприниматель ______________________________________                   (Ф.И.О., подпись)
"_____" _________ 20___ г.			М.П.