Приложение N 8. Форма заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Омской области от 10 ноября 2011 г. N 84 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 8
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 года N 102
(с изменениями от 20 января, 10 ноября 2011 г.)

Форма
заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

Регистрационный номер: ___________________________									от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
						В Министерство здравоохранения Омской области
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список ____ в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
регистрационный N_________________, выданного _______________________ (наименование лицензирующего органа) _____________________________________________________________________ на срок с __________________ по __________________ в связи с: ___<*>реорганизацией юридического лица в форме преобразования ___<*>изменением наименования юридического лица ___<*>изменением места нахождения юридического лица ___<*>изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом ___<*>реорганизацией юридических лиц в форме слияния ___<*>изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности <*>осуществляемой в части:
разработки			хранения					распределения
производства			перевозок					приобретения
изготовления			отпуска					использования
переработки			реализации					уничтожения
N п/п	Исходные данные			Новые сведения о лицензиате						Сведения о правопреемнике
1	Организационно правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления деятельности, не указанные в лицензии			Вид объекта и адрес: ___________________ Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому адресу ___________________ Адреса объектов, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена ___________________						Вид объекта и адрес: ___________________ Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому адресу __________________ Адреса объектов, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена ___________________
6	Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности			Сведения о работах, об услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать ___________________ Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг ___________________ Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются ___________________						Сведения о работах, об услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать ___________________ Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг ___________________ Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются ___________________
7	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
8	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц			Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________ Бланк: серия ________ N ____________						Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________ Бланк: серия ________ N ____________
10	Идентификационный номер налогоплательщика
11	Наименование, код подразделения, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)			__________________ Код подразделения: __________________ Адрес налогового органа: __________________						__________________ Код подразделения: __________________ Адрес налогового органа: __________________
12	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе			Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________ Бланк: серия ________ N ____________						Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________ Бланк: серия ________ N ____________
13	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц			Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия _____________ N ________________
14	Данные документа, являющегося основанием переоформления лицензии
15	Контактный телефон, факс
16	Адрес электронной почты (при наличии)
<*>нужное указать в лице ______________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица) действующего на основании ___________________________________________                                (документ, подтверждающий полномочия) просит переоформить лицензию на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ. С обработкой персональных данных согласен. Руководитель юридического лица _____________________________                   (Ф.И.О., подпись)
"_____" _________20___ г.					М.П.