Приложение N 16. Форма описи документов для предоставления лицензии / продления срока действия лицензии / переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии / выдачи дубликата или копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

Приложение N 16
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16.12.2010 N 102
(с изменениями от 20 января 2011 г.)

Форма
описи документов для предоставления лицензии / продления срока действия лицензии / переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии / выдачи дубликата или копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

Опись документов для предоставления лицензии / продления срока действия лицензии / переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии / выдачи дубликата или копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ Настоящим удостоверяется, что _________________________ (Ф.И.О.), представитель соискателя лицензии (лицензиата) ________________________ _______________________________________________________________________ наименование соискателя лицензии (лицензиата) представил, а Министерство здравоохранения Омской области приняло "___" ________20___г. за N __________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии / продления срока действия лицензии / переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии / выдачи дубликата или копии документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть) на осуществление деятельности, связанной с: ___<*> оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" ___<*> оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" ___<*> оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
N п/п	Наименование документа		Данные и количество листов представляемого документа
1	Заявление о предоставлении лицензии / продлении лицензии / переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии / выдачи дубликата или копии документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
2	Копии учредительных документов
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за: ___<*> предоставление лицензии ___<*> переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии ___<*> продление срока действия лицензии ___<*> выдачу дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии
4	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
5	Исключен Информация об изменениях: См. текст пункта 5
6	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
7	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
8	Копии документов, об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а так же о квалификации фармацевтических и медицинских работников
9	Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения об отсутствии у работников заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
10	Копии заключений органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами РФ
11	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ и психотропных веществ и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
12	Доверенность на лицо, представляющее документы
13	Дополнительно (по желанию) представлено
<*> нужное отметить Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: _________________________________ _________________________________ _________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись)		Документы принял: _________________________________ _________________________________ _________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) М.П.