Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Омской области от 10 ноября 2011 г. N 84 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения Омской области
от 16 декабря 2010 года N 102
(с изменениями от 10 ноября 2011 г.)

Форма
заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный номер: __________________________					от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
			В Министерство здравоохранения Омской области
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
N п/п	Исходные данные			Сведения о соискателе
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица
4	Место нахождения юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6	Вид объекта			Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)		Виды работ с лекарственными препаратами, осуществляемые на объекте
6.1	___<*>Аптека ___<*>готовых лекарственных форм ___<*>производственная ___<*>производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов					__<*>розничная торговля __<*>изготовление __<*>хранение __<*>отпуск
	___<*>Аптечный пункт					__<*>розничная торговля __<*>изготовление __<*>хранение __<*>отпуск
	___<*>Аптечный киоск					__<*>розничная торговля __<*>хранение
6.2	___<*>Медицинская организация и ее обособленные подразделения (амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты, центры (отделения) общей врачебной (семейной) практики), расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации					__<*>розничная торговля __<*>хранение __<*>отпуск
6.3	___<*>Структурное подразделение медицинской организации
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для юридического лица и индивидуального предпринимателя)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей			Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия ___________ N _____________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)			_____________________________ Код подразделения _____________________________ Адрес налогового органа _____________________________
11	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе			Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________ Бланк: серия ___________ N ____________________
12	Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата
13	Адрес электронной почты (при наличии)
14	Примечания (при наличии)
<*> нужное указать в лице ______________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) действующего на основании __________________________________________,                                (документ, подтверждающий полномочия) просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности. С обработкой персональных данных согласен. Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель ______________________________________                       (Ф.И.О., подпись)
"_____" _________ 20___ г.		М.П.