Приложение N 10. Заявление о предоставлении субсидии сельскохозяйственным товаропроизводителям на возмещение части затрат на подачу воды на мелиоративных системах

Приложение N 10
к Порядку предоставления субсидий
сельскохозяйственным товаропроизводителям
Омского муниципального района Омской области

	Управление сельского хозяйства Администрации Омского муниципального района Омской области _______________________________________________ (для юридического лица - полное и сокращенное _______________________________________________ наименование, организационно-правовая форма, _______________________________________________ место нахождения; для индивидуального _______________________________________________ предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если _______________________________________________ имеется, отчество, место жительства) ИНН ___________________________________________ КПП (для юридического лица) ___________________ Контактный телефон (при наличии) ______________
	Р/с
	Наименование банка
	БИК
	К/с

Заявление

Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат на подачу воды на мелиоративных системах в размере согласно расчету:

Наименование работ	Стоимость работ, руб.		Фактическая оплата выполненных работ (услуг), по платежным документам, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидии, руб.	Размер субсидии, руб.
	по договору	по справке о стоимости выполненных работ *(акту об оказании услуг)
1	2	3	4	5	6

Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо** М.П.

____________ (подпись)

_____________________ (расшифровка подписи)

* Согласно унифицированной форме первичной учетной документации N КС-3 "Справка о стоимости выполненных работ и затрат", утвержденной постановлением Государственного комитета Российской Федерации по статистике от 11 ноября 1999 года N 100.

** В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты.