Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 21 июня 2012 года N П-12-30

"Приложение N 41
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 1 февраля 2012 года N П-12-3

			Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области ___________________________________________ (для юридического лица - наименование, место нахождения; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество, место жительства)
			ИНН _______________________________________
			КПП (для юридического лица) ___________________
			Контактный телефон (при наличии) ______________
			Р/с
			Наименование банка
			БИК
			К/с
Заявление Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат на проведение проектно-изыскательских работ по строительству, реконструкции и техническому перевооружению мелиоративных систем общего и индивидуального пользования в размере согласно расчету:
Наименование работ	Стоимость работ, руб.			Фактическая оплата выполненных работ, по платежным документам, руб.		Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидии, руб.	Размер субсидии, руб.
	по договору	по акту выполненных работ по договору на проведение проектных и изыскательских работ
1	2	3		4		5	6
Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо*
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления _________________________. Дата приема заявления: "_____" _____________________ 201__ г. Подпись специалиста _____________________________________.

* В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты."