Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 21 июня 2012 года N П-12-30

"Приложение N 11
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 1 февраля 2012 года N П-12-3

				Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области ________________________________________ (для юридического лица - наименование, место нахождения; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество, место жительства)
				ИНН ____________________________________
				КПП (для юридического лица) ________________
				Контактный телефон (при наличии) ___________
				Р/с
				Наименование банка
				БИК
				К/с
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат на строительство, реконструкцию и техническое перевооружение мелиоративных систем общего и индивидуального пользования и отдельно расположенных гидротехнических сооружений, принадлежащих на праве собственности _________________________________________________________________________________ (указывается для получателя субсидии юридического лица - наименование; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество) или переданные данному лицу в пользование в установленном порядке (за исключением проектно-изыскательских работ) в размере согласно расчету:
Наименование работ	Стоимость работ, руб.				Фактическая оплата выполненных работ, по платежным документам, руб.		Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидии, руб.	Размер субсидии, руб.
	по смете	по договору подряда	по справке о стоимости выполненных работ и затрат*
1	2	3	4		5		6	7
Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо**
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления _________________________. Дата приема заявления: "_____" _____________________ 201__ г. Подпись специалиста _____________________________________.

* Согласно унифицированной форме первичной учетной документации N КС-3 "Справка о стоимости выполненных работ и затрат", утвержденной постановлением Государственного комитета Российской Федерации по статистике от 11 ноября 1999 года N 100.

** В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются ее реквизиты."