Приложение N 39. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат по страхованию урожая посадок многолетних насаждений

Информация об изменениях:

Приказом Министерства сельского хозяйства и продовольствия Омской области от 3 мая 2012 г. N П-12-22 настоящий приказ дополнен приложением N 39

Приложение N 39
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 1 февраля 2012 года N П-12-3

	Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области ____________________________________________ (для юридического лица - наименование, место нахождения; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество, место жительства)
	ИНН ________________________________________
	КПП (для юридического лица) ___________________
	Контактный телефон (при наличии) ______________
	Р/с
	Наименование банка
	БИК
	К/с

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу  предоставить  субсидию  на   возмещение   части     затрат по

 страхованию  урожая  многолетних  насаждений  по  договорам  страхования,

 заключенным в _______________________ году, и перечислить данные целевые

                  (указывается год)

 средства      на      расчетный      счет           страховой организации

 ____________________________________________, с которой заключен договор

     (наименование страховой организации)

 сельскохозяйственного страхования, в общей сумме _____ руб. ____ коп.,  в

 том числе:

      1) из областного бюджета в размере _____  руб.  ____  коп.  согласно

 расчету:

N п/п	Наименование показателя	Перечень многолетних насаждений, при проведении страхования которых предоставляются субсидии
		виноградники	плодовые	ягодные	орехо-плодные	плантации хмеля	плантации чая	всего
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Общая площадь многолетних насаждений (га)
2	Площадь посадок многолетних насаждений по договорам страхования, подлежащим субсидированию га)
3	Страховая стоимость (рублей)
4	Страховая сумма (рублей)
5	Страховой тариф (%)							X
6	Участие страхователя в страховании рисков (%)							X
7	Размер начисленной страховой премии (страхового взноса) (рублей) (стр. 4 x стр. 5 / 100)
8	Сумма уплаченной страховой премии (страхового взноса) по договорам страхования (рублей)
9	Предельный размер ставки для расчета размера субсидий (%)							X
10	Размер страховой премии (страхового взноса), подлежащей субсидированию (рублей):	X	X	X	X	X	X	X
10а	при условии, что страховой тариф не превышает или равен предельному размеру ставки для расчета размера субсидий (стр. 7)
10б	при условии, что страховой тариф превышает предельный размер ставки для расчета размера субсидий (стр. 4 x стр. 9 / 100)
11	Размер субсидий за счет средств областного бюджета (рублей) ((стр. 10а+ 10б) x 50 / 100 x 4,5%)

2) из федерального бюджета в размере _____ руб. ____ коп. согласно прилагаемой справке о размере целевых средств, одним из источников финансового обеспечения которых является субсидия из федерального бюджета бюджетам субъектам Российской Федерации на софинансирование расходных обязательств субъектов Российской Федерации, связанных с компенсацией части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей по страхованию урожая сельскохозяйственных культур, урожая многолетних насаждений и посадок многолетних насаждений (приложение N 3 к приказу Министерства сельского хозяйства Российской Федерации от 27 января 2012 года N 89).

Номер договора страхования: ___________, дата его заключения ____________.

Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Банковские реквизиты страховой организации для перечисления субсидии:

Наименование организации _______________________________________________

ИНН _______________________________________

КПП _______________________________________

Контактный телефон (при наличии)_______________

Наименование банка _________________________

Р/с
БИК
К/с

Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо**
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления _________________________. Дата приема заявления: "_____" _____________________ 201__ г. Подпись специалиста _____________________________________.

* Указать наименование сельскохозяйственной культуры в соответствии с Планом сельскохозяйственного страхования, утвержденным приказом Министерства сельского хозяйства Российской Федерации на соответствующий календарный год.

** В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются ее реквизиты.