Приложение N 1. Заявка на право заключения договора аренды

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Предоставление имущества,
находящегося в казне Омской
области, в аренду, безвозмездное
пользование, доверительное
управление без проведения торгов"

                                 ЗАЯВКА

                  на право заключения договора аренды

Заявитель: _________________________________________________________

(организационно-правовая форма и наименование юридического лица или

                фамилия, имя, отчество гражданина)

Руководитель заявителя - юридического лица: ________________________

                                                  (должность)

____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Данные паспорта (для физических лиц): серия и номер ________________

выдан ______________________________________________________________

Юридический адрес юридического лица или   адрес   места   жительства

гражданина:

Индекс: __________ Населенный пункт: _______________________________

Улица: __________________________________ Дом: ________ Корпус: ____

Квартира: ______________ Телефон: _____________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица или адрес места  пребывания

гражданина:

Индекс: __________ Населенный пункт: _______________________________

Улица: __________________________________ Дом: ________ Корпус: ____

Квартира: ______________ Телефон: _____________________

Прошу предоставить в аренду следующее имущество:

Адрес места нахождения имущества:

Индекс: __________ Населенный пункт: _______________________________

Улица: __________________________________ Дом: ________ Корпус: ____

Номер помещения в соответствии с поэтажным планом и номер этажа*:

____________________________________________________________________

Общая площадь помещения(-ий) и  (или)   части(-ей)   помещения(-ий):

__________________ кв. м,

Площадь помещения(-ий) согласно поэтажному плану  (в  случае   сдачи

в аренду части(-ей) помещений): __________________ кв. м,

Характеристика имущества в соответствии   с документацией   по   его

использованию, позволяющая однозначно   идентифицировать   имущество

(в соответствии с данными инвентарной карточки)**:

____________________________________________________________________

Цель использования  имущества,   на   аренду   которого   претендует

заявитель:

____________________________________________________________________

Срок, на который заявитель имеет намерение заключить договор аренды:

____________________________________________________________________

                             (указать)

Предыдущий договор аренды: _________________________________________

Заявитель __________________________________________________________

                   (подпись) (расшифровка подписи) М.П.

Настоящим заявлением я,

____________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

в соответствии   с  пунктом   4   статьи   9   Федерального   закона

"О персональных данных",  в целях   исполнения   полномочий   органа

государственной власти Омской области, участвующего в предоставлении

государственных услуг, даю   согласие   Министерству   имущественных

отнош