Приложение N 2. Заявка на право заключения договора безвозмездного пользования

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Предоставление имущества,
находящегося в казне Омской
области, в аренду, безвозмездное
пользование, доверительное
управление без проведения торгов"

                                ЗАЯВКА

       на право заключения договора безвозмездного пользования

Заявитель: _________________________________________________________

(организационно-правовая форма и наименование юридического лица или

                фамилия, имя, отчество гражданина)

Руководитель заявителя - юридического лица: ________________________

                                                  (должность)

____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

Данные паспорта (для физических лиц): серия и номер ________________

выдан ______________________________________________________________

Юридический адрес юридического лица или   адрес   места   жительства

гражданина:

Индекс: _______________ Населенный пункт: __________________________

Улица: _______________________________________ Дом: ____ Корпус: ___

Квартира: ___________ Телефон: ________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица или адрес места  пребывания

гражданина:

Индекс: _______________ Населенный пункт: __________________________

Улица: _______________________________________ Дом: ____ Корпус: ___

Квартира: ___________ Телефон: ________________________

Прошу предоставить в безвозмездное пользование следующее имущество:

Адрес места нахождения имущества:

Индекс: _______________ Населенный пункт: __________________________

Улица: _______________________________________ Дом: ____ Корпус: ___

Номер помещения в соответствии с поэтажным планом и номер этажа*:

____________________________________________________________________

Общая площадь помещения(-ий) и  (или)   части(-ей)   помещения(-ий):

________________ кв. м,

Площадь помещения(-ий) согласно поэтажному плану (в случае  передачи

в безвозмездное пользование части(-ей) помещений): __________ кв. м,

Характеристика имущества в соответствии  с  документацией   по   его

использованию, позволяющая однозначно   идентифицировать   имущество

(в соответствии с данными инвентарной карточки)**:

____________________________________________________________________

Цель использования имущества, на безвозмездное  пользование  которым

претендует заявитель:

____________________________________________________________________

Срок, на который заявитель   имеет   намерение   заключить   договор

безвозмездного пользования:

____________________________________________________________________

                              (указать)

Предыдущий     договор     пользования    имуществом,    находящимся

в собственности Омской области:

____________________________________________________________________

Заявитель __________________________________________________________

                       (подпись) (расшифровка подписи)

                 М.П.

Настоящим заявлением я,

____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

в  соответствии  с  пунктом   4   статьи   9   Федерального   закона

"О персональных данных",  в целях   исполнения   полномочий   органа

государственной в