Приложение N 2. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение и нежилого помещения
в жилое помещение"

                                         _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о переводе жилого (нежилого) помещения

                         в нежилое (жилое) помещение

от ______________________________________________________________________

                 (собственник жилого (нежилого) помещения

_________________________________________________________________________

     либо уполномоченное им лицо, либо собственники жилого (нежилого)

_________________________________________________________________________

                   помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

         собственности двух и более лиц в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

     из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

_________________________________________________________________________

         порядке представлять интересы других собственников)

     Примечание.

     Для физических лиц указываются:  фамилия,  имя,  отчество, реквизиты

документа,  удостоверяющего  личность  (серия, номер, кем и когда выдан),

место  жительства,  номер  телефона;  для представителя  физического лица

указываются:    фамилия,    имя,   отчество    представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для  юридических  лиц  указываются:   наименование,  организационно-

правовая  форма,  адрес  места  нахождения, номер телефона, фамилия, имя,

отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с

указанием  реквизитов  документа,   удостоверяющего   эти  полномочия   и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения (нежилого помещения):

_________________________________________________________________________

     (указывается полный адрес: область, муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

        город, улица, дом, квартира (помещение), подъезд, этаж)

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                       (перевод жилого помещения в нежилое помещение,

                        перевод нежилого помещения в жилое помещение

________________________________________________________________________,

   помещение с переустройством (перепланировкой), с переустройством

                и перепланировкой - нужное указать)

________________________________________________________________________,

согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства

и (или) перепланировки переводимого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ в соответствии с ПОС:

с _____________________ 20__ г.

по ______________________ 20__ г.

     Режим     производства     ремонтно-строительных    работ   - с 8.00

до 20.00 часов в рабочие дни. Обязуюсь:

- осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с проектом

(проектной   документацией)    переустройства   и  (или)   перепланировки

переводимого помещения;

- обеспечить  свободный  доступ  к месту проведения ремонтно-строительных

работ уполномоченных должностных лиц Администрации Омского муниципального

района Омской области, членов межведомственной комиссии по переводу жилых

помещений  в нежилые  помещения и нежилых помещений в жилые помещения для

проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима производства ремонтно-строительных работ;

- соблюдать   требования   ВСН 58-88 (р)   "Положение  об  организации  и

проведении  реконструкции,  ремонта  и технического  обслуживания зданий,

объектов коммунального и социально-культурного назначения";

- соблюдать  требования  Правил и норм технической эксплуатации жилищного

фонда, утвержденных Постановлением Госстроя РФ от 27.09.2003 N 170.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

     6) _________________________________________________________________

Подпись лица, подавшего заявление:

_______________________ 20___ г. __________________ _____________________

        (дата)                  (подпись заявителя)  (Ф.И.О. заявителя)

Документы представлены на приеме

_____________________________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления _________________

Выдана расписка в получении документов _________________ 20___ г.

Расписку получил:

_______________________ 20___ г. __________________ _____________________

        (дата)                  (подпись заявителя)  (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

 (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)

_________________________________________________________________________