Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства
имущественных отношений
Омской области
от 09.03.2010 года N 9-п

"Приложение N 2
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
"Предоставление имущества, находящегося
в собственности Омской области, в аренду,
безвозмездное пользование
доверительное управление"

Заявка
на право заключения договора безвозмездного пользования

 Заявитель: ___________________________________________________________

   (организационно-правовая форма и наименование юридического лица или

   фамилия, имя, отчество гражданина - индивидуального предпринимателя)

 Руководитель заявителя - юридического лица: __________________________

                                                     (должность)

 ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

 Данные паспорта (для лиц, являющихся индивидуальными предпринимателями;

 руководителями юридических лиц): серия _____, N _________, когда и кем

 выдан ________________________________________________________________

 Юридический  адрес  юридического  лица  или   адрес   места   жительства

 гражданина:

 Индекс: ____________ Населенный пункт: _______________________________

 Улица: _________________________________ Дом:________ Корпус: ________

 Квартира: ____ Телефон: ___________ Адрес электронной почты: _________

 Адрес места нахождения юридического  лица  или  адрес  места  пребывания

 гражданина:

 Индекс: ____________ Населенный пункт: _______________________________

 Улица: _________________________________ Дом:________ Корпус: ________

 Квартира: ____ Телефон: ___________.

 Прошу предоставить в безвозмездное пользование следующее имущество:

 Адрес места нахождения имущества:

 Индекс: ____________ Населенный пункт: _______________________________

 Улица: _________________________________ Дом:________ Корпус: ________

 Номер помещения в соответствии с поэтажным планом и номер этажа <*>:

 ______________________________________________________________________

 Общая площадь помещения <*>: ______ кв.м, в том числе основная площадь

 согласно поэтажному плану: ______, вспомогательная площадь ______ кв.м

 Характеристика имущества в соответствии с документацией по его

 использованию, позволяющая однозначно идентифицировать имущество (в

 соответствии с данными инвентарной карточки) <**>: ___________________

 Цель использования имущества, на аренду которого претендует заявитель:

 ______________________________________________________________________

 Срок, на который заявитель имеет намерение заключить договор

 безвозмездного пользования: __________________________________________

                                (указать)

 Предыдущий договор пользования имуществом, находящимся  в  собственности

 Омской области: N______ от "__" ______________ г.

 Заявитель           _____________    _________________________________

                       (подпись)          (расшифровка подписи) М.П.

 Отметка об отсутствии задолженности по предыдущему договору  пользования

 имуществом, находящимся в собственности Омской области:

 ______________________________________________________________________

                 (заполняется отделом доходов и контроля

           Министерства имущественных отношений Омской области)

      <*>  заполняется  в  случае  намерения  заключить  договор   аренды

 недвижимого   имущества    на    основании    данных,    предоставленных

 балансодержателем имущества;

      <**>  заполняется  в  случае  намерения  заключить  договор  аренды

 движимого имущества