Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства
имущественных отношений
Омской области
от 09.03.2010 года N 9-п

"Приложение N 3
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
"Предоставление имущества, находящегося
в собственности Омской области, в аренду,
безвозмездное пользование
доверительное управление"

Заявка
на передачу имущества, находящегося в казне Омской области, в доверительное управление

 Заявитель: ___________________________________________________________

     (организационно-правовая форма и наименование юридического лица

                  или фамилия, имя, отчество гражданина)

 ______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

 Данные о заявителе:

 Руководитель заявителя - юридического лица: __________________________

                                                     (должность)

 ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

 Юридический  адрес  юридического  лица  или   адрес   места   жительства

 гражданина:

 Индекс: ____________ Населенный пункт: _______________________________

 Улица: _________________________________ Дом:________ Корпус: ________

 Квартира: ____ Телефон: ___________ адрес электронной почты: _________

 Адрес места нахождения юридического  лица  или  адрес  места  пребывания

 гражданина:

 Индекс: ____________ Населенный пункт: _______________________________

 Улица: _________________________________ Дом:________ Корпус: ________

 Квартира: ____ Телефон: ___________.

 Прошу предоставить в доверительное управление следующее имущество:

 Адрес места нахождения имущества:

 Индекс: ____________ Населенный пункт: _______________________________

 Улица: _________________________________ Дом:________ Корпус: ________

 Номер помещения в соответствии с поэтажным планом*: __________________

 ______________________________________________________________________

 Общая площадь помещения*: _________ кв.м.

 Характеристика  имущества  в  соответствии  с   документацией   по   его

 использованию,  позволяющая  однозначно  идентифицировать   передаваемое

 имущество**

 ______________________________________________________________________

 Цель использования имущества:

 ______________________________________________________________________

 Срок, на который заявитель имеет намерение заключить договор

 доверительного управления: __________________________________________

                                (указать)

 ______________________________________________________________________

 Заявитель           _____________    _________________________________

                       (подпись)          (расшифровка подписи) М.П.

 Дата подачи заявки "__" ____________ 200_ г.

      * заполняется в случае намерения заключить  договор  доверительного

 управления недвижимым имуществом на  основании  данных,  предоставленных

 Минимуществом;

      ** заполняется в случае намерения заключить договор  доверительного

 управления движимым имуществом