Приложение N 1. Заявление о предоставлении адресной (материальной) помощи

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Социальная поддержка граждан, находящихся
в трудной жизненной ситуации"

Главе Тарского муниципального района ____________________________________ ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении адресной (материальной) помощи Я _______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) адрес места жительства: _______________________________________________ _______________________________________________________________________ (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического пребывания) _______________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи документа, удостоверяющего личность

Серия, номер документа, удостоверяющего личность

Дата рождения

Кем выдан документ, удостоверяющий личность

Место рождения

Прошу оказать мне (семье) материальную помощь на цели: ___________ _______________________________________________________________________ Нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть самостоятельно, в связи с: ____________________________________________ _______________________________________________________________________ Состав семьи:

N п/п

ФИО

Год рождения

Родственные отношения

Источник дохода

1

2

3

4

5

Совокупный доход семьи (гражданина)

Источник дохода

Доход всех членов семьи за последние 3 месяца

1

2

3

1

Все виды заработной платы и дополнительного вознаграждения по всем видам работ

2

Все виды пенсий, стипендий, пособий и др. социальных выплат

3

Доходы от предпринимательской деятельности

4

Доходы от личного подсобного хозяйства

5

Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности

6

Другие виды доходов

Имущество, принадлежащее семье (гражданину) на праве собственности

Сведения о получении государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг

"____" ___________ 200__ г.

Подпись заявителя ___________

Даю согласие Администрации Тарского муниципального района, расположенной по адресу: 646530 г. Тара, пл. Ленина, 21, на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действуют до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

____________ (дата)

_____________________________ (фамилия, инициалы заявителя)

___________________ (подпись заявителя)

Обязуюсь использовать предоставленную материальную помощь на указанные цели.

____________ (дата)

_____________________________ (фамилия, инициалы заявителя)

___________________ (подпись заявителя)

К заявлению прилагаются: 1) ___________________________________________________________________; 2) ___________________________________________________________________; 3) ___________________________________________________________________; Регистрационный номер заявления: __________________

Дата приема заявления: "__" _____ 200__ г.

Подпись специалиста ________

РАСПИСКА От _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) принято заявление и следующие документы: 1) ___________________________________________________________________; 2) ___________________________________________________________________; 3) ___________________________________________________________________; Регистрационный номер заявления: ____________

Дата приема заявления: "__" _____ 200__ г.

Подпись специалиста ________