Приложение N 1. Лист поддержки кандидата

Информация об изменениях:

Законом Омской области от 28 мая 2015 г. N 1754-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Закону Омской области
"О выборах Губернатора
Омской области"
(с изменениями от 2 июня 2014 г., 28 мая 2015 г.)

                            ЛИСТ ПОДДЕРЖКИ КАНДИДАТА

                        Выборы Губернатора Омской области

                      "___" ____________________ 20___ года

                             (дата голосования)

     Я, _________________________________________, ________________________,

                 (фамилия, имя, отчество)               (дата рождения)

___________________________________________________________________________,

 (статус лица: депутат представительного органа муниципального образования

  с указанием наименования представительного органа, глава муниципального

  образования с указанием наименования должности, с указанием наименования

    муниципального образования, где осуществляют свои полномочия депутат

    представительного органа муниципального образования или избранный на

           муниципальных выборах глава муниципального образования)

поддерживаю выдвижение избирательным объединением __________________________

____________________________________________________________________________

              (наименование избирательного объединения)

кандидата на  должность  Губернатора  Омской  области  гражданина Российской

Федерации _________________________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

_______________, работающего ______________________________________________,

(дата рождения)                   (место работы, занимаемая должность

                                             или род занятий)

проживающего ______________________________________________________________.

              (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

                иного населенного пункта, где находится место жительства

                                     кандидата)

Фамилия, имя, отчество	Подпись	Дата внесения подписи	Время внесения подписи

Удостоверительная  надпись  нотариуса   о  засвидетельствовании  подлинности

подписи

     Примечание. Если  у  кандидата,  данные которого  указываются  в  листе

поддержки  кандидата,  имелась  или  имеется  судимость,  в  листе поддержки

кандидата   после  отчества  кандидата   указываются   сведения  о судимости

кандидата.