Приложение N 15. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на приобретение средств химической защиты растений

Приложение N 15
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 1 февраля 2012 года N П-12-3

	Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области ____________________________________________ (для юридического лица - наименование, место нахождения; для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество, место жительства)
	ИНН ________________________________________
	КПП (для юридического лица) ___________________
	Контактный телефон (при наличии) ______________
	Р/с
	Наименование банка
	БИК
	К/с

ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить субсидию из _______________________ бюджета на возмещение части затрат на (областного, федерального)                               приобретение средств химической защиты растений (________________) в размере согласно расчету:         (лен, рапс)
Наименование препаратов	Количество, т	Стоимость одной тонны, руб.	Затраты на приобретение (без транспортных расходов), руб.	Обработана площадь, га	Расход препарата		Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидии, руб.	Размер субсидии, руб.
					кг (л) на 1 га	всего
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо*
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления _________________________. Дата приема заявления: "_____" _____________________ 201__ г. Подпись специалиста ____________________________________.

* В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются её реквизиты.