Приложение N 1. Заявление физического лица на аренду земельного участка государственная собственность на который не разграничена на территории города Омска, для целей, не связанных со строительством

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена на территории города Омска,
для целей, не связанных со строительством"

Форма N 1 Главное управление по земельным ресурсам Омской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     физического лица на аренду земельного участка государственная

   собственность на который не разграничена на территории города Омска,

               для целей, не связанных со строительством

1. Фамилия, имя, отчество заявителя: ___________________________________.

2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица (в случае подачи

настоящего заявления представителем заявителя): ________________________.

3. Дата рождения заявителя: ____________________________________________.

4. Паспортные данные заявителя: серия _____________ N __________________,

когда выдан _________________, кем выдан _______________________________.

5. Свидетельство о государственной регистрации в качестве индивидуального

предпринимателя (в случае, когда заявитель является индивидуальным

предпринимателем): серия __________ N ____________________, от _________,

кем выдан ______________________________________________________________.

6. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) с указанием

почтового индекса, а также адрес фактического места жительства заявителя

(при наличии такового):

________________________________________________________________________.

7. Идентификационный номер налогоплательщика: __________________________.

8. Контактные телефоны: ________________________________________________.

9. Прошу предоставить в аренду находящийся в государственной собственности

земельный участок, расположенный на территории города Омска (далее -

 земельный участок) (заявителем заполняются соответствующие графы):

1) для строительства:

Назначение объекта:
Предполагаемое месторасположение земельного участка:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

2) занятый объектами недвижимости

Населенный пункт:
Район (округ):
Улица:
Дом:
Цель использования земельного участка:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

3) для иных целей:

Цель использования земельного участка:
Предполагаемое местоположение земельного участка:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

10. Срок действия договора аренды земельного участка:

с "___" ________________ года по "___" ________________ года.

11. Предыдущий договор аренды земельного участка:

от "___" _______________ года N _____________________________.

  Я даю свое согласие Главному управлению по земельным ресурсам

Омской области на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение), использование, распространение (в случаях,

прямо предусмотренных действующим законодательством РФ), обезличивание,

блокирование, уничтожение моих персональных данных.

Заявитель: _____________________________________ ____________

                  (фамилия, имя, отчество)        (подпись)

"___" ________________ 20__ года.

М.П.

Заявление принял _______________________________ ____________

                    (фамилия, имя, отчество)     (подпись)

"___" ________________ 20__ года.