Приложение N 3. Заявление физического лица о предоставлении в собственность земельного участка, государственная собственность на который не разграничена на территории города Омска для целей, не связанных со строительством

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена на территории города Омска,
для целей, не связанных со строительством"

Форма N 7 Главное управление по земельным ресурсам Омской области

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

  физического лица о предоставлении в собственность земельного участка,

 государственная собственность на который не разграничена на территории

       города Омска для целей, не связанных со строительством

1. Фамилия, имя, отчество заявителя: ___________________________________.

2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица (в случае подачи

настоящего заявления представителем заявителя): ________________________.

3. Дата рождения заявителя: ____________________________________________.

4. Паспортные данные заявителя: серия _____________ N __________________,

когда выдан _____________, кем выдан ___________________________________.

5. Свидетельство о государственной регистрации в качестве индивидуального

предпринимателя (в случае, когда   заявитель   является    индивидуальным

предпринимателем): серия ___________ N ____________, от ________________,

кем выдан ______________________________________________________________.

6. Адрес регистрации по   месту   жительства   (пребывания) с   указанием

почтового индекса, а также адрес фактического места жительства  заявителя

(при наличии такового): ________________________________________________.

7. Идентификационный номер налогоплательщика: __________________________.

8. Контактные телефоны: ________________________________________________.

9. Прошу предоставить в собственность земельный   участок,  расположенный

на территории города Омска, площадью ____________________________ (кв.м),

кадастровый   номер ________________________________________,   (далее -

земельный участок):

1) сведения о земельном участке:

Адресные ориентиры земельного участка:
Категория земельного участка: в соответствии с кадастровым паспортом:
Обременения и ограничения земельного участка:

  Я даю свое согласие Главному управлению по земельным ресурсам Омской

области  на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение

(обновление, изменение), использование, распространение     (в случаях,

прямо предусмотренных действующим законодательством РФ), обезличивание,

блокирование, уничтожение моих персональных данных.

Заявитель: _____________________________________ ____________

                  (фамилия, имя, отчество)         (подпись)

"___" ________________ 20__ года.

М.П.

Заявление принял _______________________________ ____________

                     (фамилия, имя, отчество)     (подпись)

"___" ________________ 20__ года.