Приложение N 5. Заявление юридического лица о предоставлении в постоянное (бессрочное) пользование земельного участка, государственная собственность на который не разграничена на территории города Омска для целей, не связанных со строительством

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена на территории города Омска,
для целей, не связанных со строительством"

Форма N 5 Главное управление по земельным ресурсам Омской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             юридического лица о предоставлении в постоянное

      (бессрочное) пользование земельного участка, государственная

   собственность на который не разграничена на территории города Омска

                 для целей, не связанных со строительством

1. Полное наименование юридического лица: _____________________________.

2. Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица или

представителя юридического лица: ______________________________________.

3. Фамилия, имя, отчество,  должность лица,    подписавшего   настоящее

заявление (руководителя или представителя юридического лица): __________

_______________________________________________________________________.

4. Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия лица,

подписавшего настоящее заявление: _____________________________________.

5. Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________.

6. Адрес фактического места нахождения юридического лица (с указанием

почтового индекса): ___________________________________________________.

7. Контактные телефоны: _______________________________________________.

8. Прошу предоставить в постоянное (бессрочное) пользование  находящийся

в государственной собственности земельный участок,     расположенный  на

территории города     Омска (далее - земельный участок)      (заявителем

заполняются соответствующие графы):

Цель использования земельного участка:
Предполагаемое местоположение земельного участка:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

Заявитель: _____________________________________ ____________

                  (фамилия, имя, отчество)         (подпись)

"___" ________________ 20__ года.

М.П.

Заявление принял _______________________________ ____________

                     (фамилия, имя, отчество)     (подпись)

"___" ________________ 20__ года.