Приложение N 4. Заявление юридического лица о предоставлении в собственность земельного участка, государственная собственность на который не разграничена на территории города Омска для целей, не связанных со строительством

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена на территории города Омска,
для целей, не связанных со строительством"

Форма N 8 Главное управление по земельным ресурсам Омской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             юридического лица о предоставлении в собственность

     земельного участка,   государственная собственность на который

           не разграничена на территории города Омска для целей,

                      не связанных со строительством

1. Полное наименование юридического лица: _____________________________.

2. Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица или

представителя юридического лица: ______________________________________.

3. Фамилия, имя, отчество,    должность   лица,   подписавшего настоящее

заявление (руководителя или представителя юридического лица): __________

_______________________________________________________________________.

4. Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего  полномочия лица,

подписавшего настоящее заявление: _____________________________________.

5. Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________.

6. Адрес фактического места нахождения юридического лица    (с указанием

почтового индекса): ___________________________________________________.

7. Контактные телефоны: _______________________________________________.

8. Прошу предоставить   находящийся   в государственной    собственности

земельный участок, расположенный  на территории города Омска,   площадью

_____ кв.м, кадастровый номер ________________________________, на праве

собственности (далее - земельный участок):

1) сведения о земельном участке:

Адресные ориентиры земельного участка:
Категория земельного участка: в соответствии с кадастровым паспортом:
Обременения и ограничения земельного участка:

Заявитель: _____________________________________ ____________

                 (фамилия, имя, отчество)          (подпись)

"___" ________________ 20__ года.

М.П.

Заявление принял _______________________________ ____________

                   (фамилия, имя, отчество)       (подпись)

"___" ________________ 20__ года.