Приложение N 2. Заявление юридического лица на аренду земельного участка государственная собственность на который не разграничена на территории города Омска, для целей, не связанных со строительством

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена на территории города Омска,
для целей, не связанных со строительством"

Форма N 2 Главное управление по земельным ресурсам Омской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      юридического лица на аренду земельного участка государственная

  собственность на который не разграничена на территории города Омска,

                для целей, не связанных со строительством

1. Полное наименование юридического лица: _____________________________.

2. Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица или

представителя юридического лица: _____________________________________.

3. Фамилия, имя, отчество, должность лица, подписавшего настоящее

заявление (руководителя или представителя юридического лица): _________

______________________________________________________________________.

4. Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия лица,

подписавшего настоящее заявление: ____________________________________.

5. Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________.

6. Адрес фактического места нахождения юридического лица (с указанием

почтового индекса): __________________________________________________.

7. Контактные телефоны: ______________________________________________.

8. Прошу предоставить в аренду находящийся   в      государственной

собственности земельный участок, расположенный на  территории    города

Омска    (далее - земельный участок)    (заявителем   заполняются

соответствующие графы):

1) для строительства:

Назначение объекта:
Предполагаемое местоположение земельного участка:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

2) занятый объектами недвижимости:

Почтовый индекс:
Населенный пункт:
Район (округ):
Улица:
Дом:
Цель использования земельного участка:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

3) для иных целей:

Цель использования земельного участка:
Предполагаемое местоположение земельного участка:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

9. Срок действия договора аренды земельного участка:

с "___" ________________ года по "___" ________________ года.

10. Предыдущий договор аренды земельного участка:

от "___" _______________ года N _____________________________.

Заявитель: _____________________________________ ____________

                   (фамилия, имя, отчество)       (подпись)

"___" ________________ 20__ года.

М.П.

Заявление принял _______________________________ ____________

                     (фамилия, имя, отчество)     (подпись)

"___" ________________ 20__ года.