Приложение N 5. Заявление на участие в распределении разрешений на добычу копытных животных и медведя в общедоступных охотничьих угодьях Омской области

Информация об изменениях:

Приказом Министерства природных ресурсов и экологии Омской области от 27 августа 2014 г. N 41 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к приказу Министерства
природных ресурсов и
экологии Омской области
от 24 июля 2012 года N 30
(с изменениями от 4 июня 2013 г.,
30 июня, 1, 27 августа 2014 г.)

                                     В Министерство природных ресурсов

                                     и экологии Омской области

                                     Фамилия ____________________________

                                     Имя ________________________________

                                     Отчество ___________________________

                                     контактный телефон _________________

                                     почтовый адрес _____________________

                                     ____________________________________

                                     охотничий билет(1): серия ___ N ____

                                     дата выдачи ________________________

                                Заявление

     на участие в распределении разрешений на добычу копытных животных

       и медведя в общедоступных охотничьих угодьях Омской области

     Для осуществления  любительской и спортивной  охоты  в общедоступных

охотничьих угодьях прошу допустить мое заявление к участию в распределении

разрешений на добычу(2):

1. Косули сибирской (самцы во время гона) в _____________________ районе.

2. Косули сибирской в возрасте _________ в ______________________ районе.

3. Лося в возрасте _________ в __________________________________ районе.

4. Медведя в ____________________________________________________ районе.

5. Марала в возрасте _________ в ________________________________ районе.

     На получение  уведомления  о приеме  заявления  по электронной почте

(электронный адрес заявителя указывается  печатными буквами) ____________

согласен(а)/не согласен(на) _________________________________

                                  (подпись заявителя).

     С   условиями   обработки   персональных   данных   ознакомлен(а)  и

согласен(на).  Мое  согласие  на обработку  персональных  данных  дано во

исполнение  пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных"  и является  бессрочным  до особого распоряжения,

сделанного мной в письменной форме.

____________________                       ______________________________

       дата                                     подпись заявителя

                                        Дата регистрации ________________

                                        Регистрационный номер ___________

                                        Подпись заявителя о получении

                                        уведомления при личном обращении

     Примечание:

     (1) сведения  указываются  в отношении  физических  лиц,  сведения о

которых содержатся в государственном охотхозяйственном реестре;

     (2) количество заполняемых в заявке строк зависит от количества видов

охотничьих ресурсов, в отношении которых пишется заявка;

_________________________________________________________________________

                     Подтверждение на прием заявления

Заявлению присвоен порядковый номер: ____________________________________

                                         заполняется должностным лицом

_____________                        ____________________________________

     дата                                 подпись должностного лица