Приложение N 1. Заявление юридического лица на аренду земельного участка, государственная собственность на который не разграничена на территории города Омска, для установки и эксплуатации рекламной конструкции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена на территории города Омска,
для целей, не связанных со строительством,
для установки и эксплуатации рекламных конструкций"

                                                             Форма N 11

                                         Главное управление

                                         по земельным ресурсам

                                         Омской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    юридического лица на аренду земельного участка, государственная

  собственность на который не разграничена на территории города Омска,

          для установки и эксплуатации рекламной конструкции

     1. Полное наименование юридического лица:__________________________

________________________________________________________________________

     2. Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица

или представителя юридического лица: ___________________________________

________________________________________________________________________

     3. Фамилия, имя, отчество, должность   лица, подписавшего настоящее

заявление (руководителя или представителя юридического лица): __________

________________________________________________________________________

     4. Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего   полномочия

лица, подписавшего настоящее заявление:_________________________________

________________________________________________________________________

     5. Адрес фактического      места нахождения    юридического    лица

(с указанием почтового индекса): _______________________________________

________________________________________________________________________

     6. Контактные телефоны: ___________________________________________

________________________________________________________________________

     7. Прошу предоставить    в   аренду находящийся  в  государственной

собственности земельный участок, расположенный на    территории   города

Омска (далее - земельный участок), для размещения рекламной конструкции:

1) тип рекламной конструкции:

Щит
Призматрон
Суперсайт
Перетяжка
Сити-формат
Пиларс
Штендер
Иной вид

     2) размер информационного поля рекламной конструкции: ________ м.

     3) количество информационных полей (сторон) рекламной конструкции:

     1                         2                         3  

     4) разрешение на установку рекламной конструкции N ________________

от _____________________________________________________________________

     8. Предполагаемое месторасположение земельного участка:

________________________________________________________________________

     9. Предполагаемый размер земельного участка _________________ кв.м.

     10. Срок действия договора аренды земельного участка:

     с "___"_______________ года по "___"________________ года

     11. Предыдущий договор аренды земельного участка:

от "___" _________ года N ______________________________

Заявитель: _______________________________________     ____________

                  (фамилия, имя, отчество)              (подпись)

"_____" _____________ 20__ года.

            М.П.

Заявление принял:

_________________________________________________     ___________

            (фамилия, имя, отчество)                   (подпись)

"____" ______________ 20__ года.