Приложение N 3. Заявка физического лица на участие в торгах по продаже права аренды земельного участка, государственная собственность на который не разграничена на территории города Омска

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена на территории города Омска,
для целей, не связанных со строительством,
для установки и эксплуатации рекламных конструкций"

                                                             Форма N 21

                                         Главное управление

                                         по земельным ресурсам

                                         Омской области

                            ЗАЯВКА (Лот N_____)

       физического лица на участие в торгах по продаже права аренды

    земельного участка, государственная собственность на который не

               разграничена на территории города Омска

     1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _____________________________.

     2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица (в случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя): _________________

________________________________________________________________________

     3. Дата рождения заявителя: ______________________________________.

     4. Паспортные данные заявителя: серия _______________ N __________,

когда выдан ________________, кем выдан _______________________________.

     5. Свидетельство о государственной регистрации в качестве

индивидуального предпринимателя (в случае, когда заявитель является

индивидуальным предпринимателем): серия _____________N ________________,

от _____________________, кем выдано __________________________________.

     6. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)  с  указанием

почтового индекса, а также адрес фактического места жительства заявителя

(при наличии такового): ________________________________________________

_______________________________________________________________________.

     7. Идентификационный номер налогоплательщика: ____________________.

     8. Контактные телефоны: __________________________________________.

     9. Изучив информационное сообщение, заявляю о своем согласии принять

участие в торгах по продаже права аренды земельного участка, находящегося

в государственной   собственности,   из   земель   населенных пунктов с

кадастровым номером _______________________, площадью ________ кв.м, для

размещения ____________________________________________________________,

                  (разрешенное использование земельного участка)

местоположение которого установлено:____________________________________

___________________________________________ (далее - земельный участок).

     10. Для участия в торгах внесен задаток в размере ________ рублей,

равный ____ кратной месячной арендной плате за земельный участок  (часть

земельного участка), установленной на основании  отчета     независимого

оценщика.

     11. В случае победы на торгах принимаю на     себя   обязательства

подписать с организатором торгов протокол о результатах  торгов  в  день

проведения торгов и заключить договор  аренды   земельного   участка   в

течение пяти дней со дня подписания указанного протокола;

     12. До заключения договора аренды  земельного   участка  настоящая

заявка вместе с протоколом о результатах проведения       торгов   будет

считаться имеющей силу предварительного договора  между   заявителем   и

организатором торгов.

     13. Реквизиты счета для возврата задатка: ИНН ____________________

 Банк получатель:_______________________________________________________

Реквизиты отделения банка: _____________________________________________

________________________________________________________________________

Иное:___________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     14. Гарантирую достоверность   сведений,   отраженных в   настоящей

заявке и представленных документах.

     15. С условиями торгов ознакомлен(а), согласен(на).

  Я даю свое согласие Главному управлению по земельным  ресурсам  Омской

области на сбор,   систематизацию,    накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение), использование, распространение  (в случае  прямо

предусмотренных     действующих   законодательством РФ),   обезличивание,

блокирование, уничтожение моих персональных данных.

     Заявитель: ____________________________  ______________

                  (фамилия, имя, отчество)      (подпись)

"___" ______________ _____ года

Заявка принята организатором торгов: "____" ___________20 ___ года

в ___ час. ___ мин., зарегистрирована в журнале за номером _____________

_______________________________________________          __________

(фамилия, имя, отчество лица принявшего заявку)          (подпись)