Приложение N 2. Заявление физического лица на аренду земельного участка государственная собственность на который не разграничена на территории города Омска, для установки и эксплуатации рекламной конструкции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена на территории города Омска,
для целей, не связанных со строительством,
для установки и эксплуатации рекламных конструкций"

                                                            Форма N 12

                                         Главное управление

                                         по земельным ресурсам

                                         Омской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   физического лица на аренду земельного участка государственная

   собственность на который не разграничена на территории города Омска,

            для установки и эксплуатации рекламной конструкции

     1. Фамилия, имя, отчество заявителя: ______________________________

     2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица (в случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя): _________________

     3. Дата рождения заявителя: _______________________________________

     4. Паспортные данные заявителя: серия _________ N _________________

когда выдан ___________________________________, кем выдан _____________

     5. Свидетельство о    государственной    регистрации в     качестве

индивидуального предпринимателя (в случае,    когда заявитель   является

индивидуальным предпринимателем):

серия ______________________________ N _________________________________

от "_____" __________ ______ г. , кем выдан ____________________________

     6. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) с   указанием

почтового индекса, а также адрес, фактического места жительства заявителя

(при наличии такового): ________________________________________________

     7. Контактные телефоны: ___________________________________________

     8. Прошу предоставить в аренду находящийся     в    государственной

собственности земельный участок,   расположенный на   территории  города

Омска (далее - земельный участок), для размещения рекламной конструкции:

1) тип рекламной конструкции:

Щит
Призматрон
Суперсайт
Перетяжка
Сити-формат
Пиларс
Штендер
Иной вид

     2) размер информационного поля рекламной конструкции: ________ м.

     3) количество информационных полей (сторон) рекламной конструкции:

     1                         2                         3  

     4) разрешение на установку рекламной конструкции N ________________

от _____________________________________________________________________

     9.