Приложение N 2. Заявление физического лица на аренду земельного участка государственная собственность на который не разграничена на территории города Омска, для установки и эксплуатации рекламной конструкции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена на территории города Омска,
для целей, не связанных со строительством,
для установки и эксплуатации рекламных конструкций"

                                                            Форма N 12

                                         Главное управление

                                         по земельным ресурсам

                                         Омской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   физического лица на аренду земельного участка государственная

   собственность на который не разграничена на территории города Омска,

            для установки и эксплуатации рекламной конструкции

     1. Фамилия, имя, отчество заявителя: ______________________________

     2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица (в случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя): _________________

     3. Дата рождения заявителя: _______________________________________

     4. Паспортные данные заявителя: серия _________ N _________________

когда выдан ___________________________________, кем выдан _____________

     5. Свидетельство о    государственной    регистрации в     качестве

индивидуального предпринимателя (в случае,    когда заявитель   является

индивидуальным предпринимателем):

серия ______________________________ N _________________________________

от "_____" __________ ______ г. , кем выдан ____________________________

     6. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) с   указанием

почтового индекса, а также адрес, фактического места жительства заявителя

(при наличии такового): ________________________________________________

     7. Контактные телефоны: ___________________________________________

     8. Прошу предоставить в аренду находящийся     в    государственной

собственности земельный участок,   расположенный на   территории  города

Омска (далее - земельный участок), для размещения рекламной конструкции:

1) тип рекламной конструкции:

Щит
Призматрон
Суперсайт
Перетяжка
Сити-формат
Пиларс
Штендер
Иной вид

     2) размер информационного поля рекламной конструкции: ________ м.

     3) количество информационных полей (сторон) рекламной конструкции:

     1                         2                         3  

     4) разрешение на установку рекламной конструкции N ________________

от _____________________________________________________________________

     9. Предполагаемое месторасположение земельного участка:

________________________________________________________________________

     10 Предполагаемый размер земельного участка _________________ кв.м.

     11. Срок действия договора аренды земельного участка:

     с "___"_______________ года по "___"________________ года

     12. Предыдущий договор аренды земельного участка:

от "___" _________ года N ______________________________

    Я даю свое согласие Главному управлению по земельным ресурсам  Омской

области на сбор,   систематизацию,    накопление,    хранение,   уточнение

(обновление, изменение), использование, распространение  (в случае  прямо

предусмотренных действующих     законодательством   РФ),    обезличивание,

блокирование, уничтожение моих персональных данных.

Заявитель: _______________________________________     ____________

                  (фамилия, имя, отчество)              (подпись)

"_____" _____________ 20__ года.

            М.П.

Заявление принял:

_________________________________________________     ___________

            (фамилия, имя, отчество)                   (подпись)

"____" ______________ 20__ года.