Приложение N 1. Заявление физического лица о выборе земельного участка, государственная собственность на который не разграничена на территории города Омска, и предварительном согласовании места размещения объекта

Приложение N 1
к Административному регламенту "Предоставление
земельных участков, государственная собственность
на которые не разграничена на территории
города Омска, для строительства"

                                                               Форма N 7

                                         Главное управление по земельным

                                         ресурсам Омской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   физического лица о выборе земельного участка, государственная

 собственность на который не разграничена на территории города Омска,

       и предварительном согласовании места размещения объекта

     1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _______________________________

________________________________________________________________________.

     2. Фамилия,  имя, отчество, представителя физического лица (в случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя): __________________

________________________________________________________________________.

     3. Дата рождения заявителя: _______________________________________.

     4. Паспортные данные заявителя: серия ____________ N ______________,

когда выдан _____________, кем выдан ___________________________________.

     5. Свидетельство   о   государственной    регистрации   в   качестве

индивидуального  предпринимателя  (в  случае,  когда  заявитель  является

индивидуальным предпринимателем): серия _____________ N ________________,

от ______________, кем выдан ___________________________________________.

     6. Адрес  регистрации  по  месту жительства (пребывания) с указанием

почтового индекса,  а также адрес фактического места жительства заявителя

(при наличии такового): _________________________________________________

________________________________________________________________________.

     7. Контактные телефоны: ___________________________________________.

     8. Прошу выбрать земельный участок, государственная собственность на

который  не  разграничена  находящийся в государственной собственности на

территории  города  Омска  (далее - земельный участок),  и предварительно

согласовать место размещения

_________________________________________________________________________

                (наименование объекта и его назначение)

     1) предполагаемое местоположения земельного участка ________________

________________________________________________________________________;

     2) предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием _____

________________________________________________________________________;

     3) испрашиваемое право ____________________________________________.

     9. Я  даю  свое согласие  Главному  управлению по земельным ресурсам

Омской области на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уничтожение

(обновление, изменение), использование, распространение (в случаях, прямо

предусмотренных  действующим   законодательством  Российской  Федерации),

обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных.

     Заявитель: _______________________________________    _____________

                       (фамилия, имя, отчество)              (подпись)

    "_____" _____________ 20__ года.

                 М.П.

     Заявление принял:

     _________________________________________________    ____________

                 (фамилия, имя, отчество)                  (подпись)

     "____" ______________ 20__ года.