Приложение N 7. Заявление физического лица на участие в торгах по продаже права на заключение договора аренды земельного участка, государственная собственность на который не разграничена на территории города Омска

Приложение N 7
к Административному регламенту "Предоставление
земельных участков, государственная собственность
на которые не разграничена на территории
города Омска, для строительства"

                                                              Форма N 17

                                         Главное управление по земельным

                                         ресурсам Омской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

   физического лица на участие в торгах по продаже права на заключение

  договора аренды земельного участка, государственная собственность на

           который не разграничена на территории города Омска

     1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _______________________________

________________________________________________________________________.

     2. Фамилия,  имя,  отчество представителя физического лица (в случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя): __________________

________________________________________________________________________.

     3. Дата рождения заявителя: ________________________________________

     4. Паспортные данные заявителя: серия ____________ N ______________,

когда выдан _____________, кем выдан ___________________________________.

     5. Свидетельство   о   государственной    регистрации   в   качестве

индивидуального  предпринимателя  (в  случае,  когда  заявитель  является

индивидуальным предпринимателем): серия ______________ N _______________,

от ______________, кем выдан ___________________________________________.

     6. Адрес  регистрации  по  месту жительства (пребывания) с указанием

почтового  индекса, а также адрес фактического места жительства заявителя

(при наличии такового): _________________________________________________

________________________________________________________________________.

     7. Контактные телефоны: ___________________________________________.

     8. Изучив информационное сообщение, заявляю о своем согласие принять

участие  в  торгах  по  продаже  права  на  заключение  договора   аренды

земельного   участка,   государственная   собственность   на  который  не

разграничена  на  территории города Омска, из земель населенных пунктов с

кадастровым номером _____________________, площадью ___________ кв. м для

использования в целях ___________________________________________________

________________________________________________________________________,

            (разрешенное использование земельного участка)

местоположение которого установлено _____________________________________

________________________ (далее - земельный участок).

     9. В   случае   победы   на   торгах   принимаю  на  себя  следующие

обязательства:

     1) подписать  с организатором торгов протокол о результатах торгов в

день  проведения  торгов  и подписать договор аренды земельного участка в

течение пяти дней со дня подписания указанного протокола;

     2) оплатить  согласно  условиям  договора  аренды земельного участка

разницу  между  величиной арендной платы земельного участка, определенной

протоколом  о  результатах торгов по продаже права на заключение договора

аренды земельного участка, и суммой внесенного задатка.

     10. До  подписания  договора  аренды  земельного  участка  настоящая

заявка  вместе  с  протоколом  о  результатах  проведения   торгов  будет

считаться  имеющей  силу  предварительного  договора  между  заявителем и

организатором торгов.

     11. Реквизиты счета для возврата задатка ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Гарантирую достоверность сведений, отраженных в настоящей заявке

и представленных документах.

     13. С  техническими условиями подключения объекта к сетям инженерно-

технического   обеспечения   и  информацией   о  плате   за   подключение

ознакомлен (а), согласен (на).

     14. С условиями торгов ознакомлен (а), согласен (на).

     15. Я  даю  свое  согласие Главному управлению по земельным ресурсам

Омской области на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уничтожение

(обновление, изменение), использование, распространение (в случаях, прямо

предусмотренных  действующим  законодательством   Российской  Федерации),

обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных.

     Заявитель: ______________________________________    ____________

                         (фамилия, имя, отчество)           (подпись)

     "_____" _____________ 20__ года.

                 М.П.

     Заявка принята организатором торгов: "____" __________ 20___ года

в ______ час. _______ мин., зарегистрирована в журнале за номером _______

________________________________________________    ____________

 (фамилия, имя, отчество уполномоченного лица        (подпись)

             организатора аукциона)