Приложение N 3. Заявление физического лица о предоставлении земельного участка, государственная собственность на который не разграничена на территории города Омска

Приложение N 3
к Административному регламенту "Предоставление
земельных участков, государственная собственность
на которые не разграничена на территории
города Омска, для строительства"

                                                               Форма N 9

                                         Главное управление по земельным

                                         ресурсам Омской области

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

  физического лица о предоставлении земельного участка, государственная

  собственность на который не разграничена на территории города Омска*

     1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _______________________________

________________________________________________________________________.

     2. Фамилия, имя, отчество  представителя физического лица  (в случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя) ___________________

________________________________________________________________________.

     3. Дата рождения заявителя: _______________________________________.

     4. Паспортные данные заявителя: серия _______________ N ___________,

когда выдан ____________________, кем выдан ____________________________.

     5. Свидетельство   о   государственной    регистрации   в   качестве

индивидуального  предпринимателя  (в  случае,  когда  заявитель  является

индивидуальным предпринимателем): серия ____________ N __________________

от ___________, кем выдан ______________________________________________.

     6. Адрес  регистрации  по месту жительства  (пребывания) с указанием

почтового  индекса, а также адрес фактического места жительства заявителя

(при наличии такового): _________________________________________________

________________________________________________________________________.

     7. Контактные телефоны: ___________________________________________.

     8. Прошу    предоставить    земельный    участок,    государственная

собственность  на  который  не  разграничена  на  территории города Омска

(далее - земельный участок), для размещения _____________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование размещаемого объекта)

     1) кадастровый номер земельного участка: __________________________;

     2) площадь земельного участка: _____________________________ кв. м.;

     3) место размещения объекта: ______________________________________;

     4) испрашиваемое право: ___________________________________________.

     9. Я  даю  свое  согласие  Главному управлению по земельным ресурсам

Омской области на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уничтожение

(обновление, изменение), использование, распространение (в случаях, прямо

предусмотренных  действующим  законодательством   Российской  Федерации),

обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных.

     Заявитель: _______________________________________    _____________

                        (фамилия, имя, отчество)             (подпись)

     "_____" _____________ 20__ года.

                  М.П.

     Заявление принял:

     _________________________________________________    ____________

                 (фамилия, имя, отчество)                  (подпись)

     "_____" ______________ 20__ года.

* Заявление  подаётся  после  принятия  Главным  управлением по земельным

ресурсам Омской области распоряжения о предварительном согласовании места

размещения объекта и осуществления заявителем работ по его формированию и

кадастровому учёту.