Приложение N 4. Заявление юридического лица о предоставлении земельного участка, государственная собственность на который не разграничена на территории города Омска

Приложение N 4
к Административному регламенту "Предоставление
земельных участков, государственная собственность
на которые не разграничена на территории
города Омска, для строительства"

                                                               Форма N 10

                                         Главное управление по земельным

                                         ресурсам Омской области

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

  юридического лица о предоставлении земельного участка, государственная

   собственность на который не разграничена на территории города Омска*

     1. Полное наименование юридического лица: __________________________

________________________________________________________________________.

     2. Фамилия,  имя, отчество, должность руководителя юридического лица

или представителя юридического лица: ____________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Фамилия,  имя,  отчество,  должность лица, подписавшего настоящее

заявление (руководителя или представителя юридического лица): ___________

________________________________________________________________________.

     4. Наименование  и  реквизиты  документа, удостоверяющего полномочия

лица, подписавшего настоящее заявление: ________________________________.

     5. Адрес  фактического  места   нахождения   юридического   лица  (с

указанием почтового индекса): ___________________________________________

________________________________________________________________________.

     6. Контактные телефоны: ___________________________________________.

     7. Прошу    предоставить    земельный    участок,    государственная

собственность  на  который  не  разграничена  на территории  города Омска

(далее - земельный участок), для размещения _____________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование размещаемого объекта)

     1. кадастровый номер земельного участка: __________________________;

     2. площадь земельного участка: ______________________________ кв. м;

     3. место размещения объекта: ______________________________________;

     4. испрашиваемое право: ___________________________________________.

     Заявитель: _______________________________________    _____________

                        (фамилия, имя, отчество)             (подпись)

     "_____" _____________ 20__ года.

                  М.П.

     Заявление принял:

     _________________________________________________    ____________

                 (фамилия, имя, отчество)                  (подпись)

     "_____" ______________ 20__ года.

* Заявление  подается  после  принятия  Главным  управлением по земельным

ресурсам  Омской  области  решения  о  предварительном согласовании места

размещения объекта и осуществления заявителем работ по его формированию и

кадастровому учету.