Приложение N 2. Заявление юридического лица о выборе земельного участка, государственная собственность на который не разграничена на территории города Омска, и предварительном согласовании места размещения объекта

Приложение N 2
к Административному регламенту "Предоставление
земельных участков, государственная собственность
на которые не разграничена на территории
города Омска, для строительства"

                                                               Форма N 8

                                         Главное управление по земельным

                                         ресурсам Омской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     юридического лица о выборе земельного участка, государственная

 собственность на который не разграничена на территории города Омска, и

          предварительном согласовании места размещения объекта

     1. Полное наименование юридического лица: __________________________

________________________________________________________________________.

     2. Фамилия, имя, отчество, должность  руководителя юридического лица

или представителя юридического лица: ____________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Фамилия,  имя,  отчество,  должность лица, подписавшего настоящее

заявление (руководителя или представителя юридического лица): ___________

________________________________________________________________________.

     4. Наименование  и  реквизиты  документа, удостоверяющего полномочия

лица, подписавшего настоящее заявление: ________________________________.

     5. Адрес   фактического   места    нахождения    юридического   лица

(с указанием почтового индекса): ________________________________________

________________________________________________________________________.

     6. Контактные телефоны: ___________________________________________.

     7. Прошу выбрать земельный участок, государственная собственность на

который  не  разграничена  на  территории города Омска (далее - земельный

участок), и предварительно согласовать место размещения _________________

________________________________________________________________________.

                (наименование объекта и его назначение)

     1) предполагаемое местоположения земельного участка ________________

________________________________________________________________________;

     2) предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием _____

________________________________________________________________________;

     3) испрашиваемое право ____________________________________________.

     Заявитель: _______________________________________    _____________

                       (фамилия, имя, отчество)              (подпись)

     "_____" _____________ 20__ года.

                  М.П.

     Заявление принял:

     _________________________________________________    ____________

                 (фамилия, имя, отчество)                  (подпись)

     "_____" ______________ 20__ года.