Приложение N 1. Заявление физического лица на аренду земельного участка, государственная собственность на который не разграничена на территории города Омска

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление
земельных участков,
государственная собственность на
которые не разграничена на
территории города Омска, на
которых расположены здания,
строения, сооружения"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             физического лица на аренду земельного участка,

        государственная собственность на который не разграничена

                       на территории города Омска

     1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _______________________________

________________________________________________________________________.

     2. Фамилия,  имя,  отчество представителя физического лица (в случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя): __________________

________________________________________________________________________.

     3. Дата рождения заявителя: _______________________________________.

     4. Паспортные данные заявителя: серия __________ N ________________,

когда выдан __________, кем выдан ______________________________________.

     5. Свидетельство   о   государственной    регистрации   в   качестве

индивидуального  предпринимателя  (в  случае,  когда  заявитель  является

индивидуальным предпринимателем): серия _____________ N ________________,

от ____________, кем выдан _____________________________________________.

     6. Адрес  регистрации  по месту  жительства (пребывания) с указанием

почтового  индекса, а также адрес фактического места жительства заявителя

(при наличии такового): _________________________________________________

________________________________________________________________________.

     7. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________.

     8. Контактные телефоны: ___________________________________________.

     9. Прошу  предоставить  в  аренду   находящийся   в  государственной

собственности земельный участок, расположенный на территории города Омска

(далее - земельный   участок)   (заявителем  заполняются  соответствующие

графы):

1) для строительства:

Назначение объекта:
Предполагаемое месторасположение земельного участка:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

2) занятый объектами недвижимости

Населенный пункт:
Район (округ):
Улица:
Дом:
Цель использования земельного участка:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

3) для иных целей:

Цель использования земельного участка:
Предполагаемое местоположение земельного участка:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

    10. Срок действия договора аренды земельного участка:

с "___" ________________ года по "___" ________________ года.

     11. Предыдущий договор аренды земельного участка:

от "___" _______________ года N _____________________________.

/-\ Я  даю  свое  согласие  Главному  управлению  по  земельным  ресурсам

| | Омской   области   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

\-/ уточнение  (обновление,  изменение),  использование,  распространение

(в  случае  прямо  предусмотренных  действующих   законодательством  РФ),

обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных.

     Заявитель: ______________________________________    ____________

                        (фамилия, имя, отчество)           (подпись)

     "_____" _____________ 20__ года.

                  М.П.

     Заявление принял:

     ______________________________________________    ______________

                  (фамилия, имя, отчество)                (подпись)

     "____" ______________ 20__ года.