Приложение N 3. Заявление физического лица-собственника здания, строения, сооружения о предоставлении в собственность земельного участка, государственная собственность на который не разграничена на территории города Омска

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление
земельных участков,
государственная собственность на
которые не разграничена на
территории города Омска, на
которых расположены здания,
строения, сооружения"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      физического лица-собственника здания, строения, сооружения

         о предоставлении в собственность земельного участка,

             государственная собственность на который не

               разграничена на территории города Омска

     1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _______________________________

________________________________________________________________________.

     2. Фамилия,  имя, отчество, представителя физического лица (в случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя): __________________

________________________________________________________________________.

     3. Дата рождения заявителя: _______________________________________.

     4. Паспортные данные заявителя: серия ____________ N ______________,

когда выдан _____________, кем выдан ___________________________________.

     5. Свидетельство   о   государственной    регистрации   в   качестве

индивидуального  предпринимателя  (в  случае,  когда  заявитель  является

индивидуальным предпринимателем): серия _____________ N ________________,

от ______________, кем выдан ___________________________________________.

     6. Адрес  регистрации  по  месту жительства (пребывания) с указанием

почтового  индекса, а также адрес фактического места жительства заявителя

(при наличии такового): _________________________________________________

________________________________________________________________________.

     7. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________.

     8. Контактные телефоны: ___________________________________________.

     9. Прошу  предоставить  за плату  (бесплатно) в собственность (общую

долевую, общую совместную) земельный участок, расположенный на территории

города Омска, площадью ______________ (кв. м), кадастровый номер ________

_____________________, на котором расположен (ы) объект (ы) недвижимости,

принадлежащие   заявителю   на   праве  собственности  (далее - земельный

участок)  (заявителем  заполняются   соответствующие   графы   одного  из

подпунктов):

1) сведения о земельном участке:*

Адресные ориентиры земельного участка:
Категория земельного участка: в соответствии с кадастровым паспортом
Обременения и ограничения земельного участка:
Вид права, на котором используется земельный участок (аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.):
Реквизиты документа, право использования заявителем земельного участка (наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган):

     - на  земельный  участок отсутствуют ограничения оборотоспособности,

установленные  статьей  27  Земельного  кодекса  Российской  Федерации  и

пунктом  8 статьи 28 Федерального закона "О приватизации государственного

и муниципального имущества";

2) сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке:

N п/п	Наименование объекта	Собственник (и)	Реквизиты правоустанавливающих документов	Распределение долей в праве собственности на объект (ы) недвижимости**

     - на земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся

в собственности иных лиц;

     - основания  отчуждения объекта (ов) недвижимости из государственной

собственности: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

  (наименование органа, принявшего решение о приватизации объекта (ов)

             недвижимости, реквизиты распорядительного акта)

     - основания   возникновения   права   собственности   на  объект (ы)

недвижимости у заявителя***: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

              (основания перехода, реквизиты документа

________________________________________________________________________.

      о переходе права собственности на объект(ы) недвижимости)

/-\ Я  даю  свое  согласие  Главному  управлению  по  земельным  ресурсам

| | Омской   области   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

\-/ уточнение  (обновление,  изменение),  использование,  распространение

(в  случае  прямо  предусмотренных  действующих   законодательством  РФ),

обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных.

     Заявитель: ______________________________________    ____________

                        (фамилия, имя, отчество)           (подпись)

     "_____" _____________ 20__ года.

                  М.П.

     Заявление принял:

     ______________________________________________    ______________

                  (фамилия, имя, отчество)                (подпись)

     "____" ______________ 20__ года.

* Указываются сведения на день составления настоящего заявления.

** Заполняется   заявителем   при   наличии   нескольких    собственников

объекта (ов) недвижимости;

*** Заполняется  в  случае  перехода  права  собственности  на объект (ы)

недвижимости заявителю, после их приватизации.