Приложение N 5. Заявление юридического лица о предоставлении в постоянное (бессрочное) пользование земельного участка, для целей, не связанных со строительством, государственная собственность на который не разграничена на территории города Омска

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление
земельных участков,
государственная собственность на
которые не разграничена на
территории города Омска, на
которых расположены здания,
строения, сооружения"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      юридического лица о предоставлении в постоянное (бессрочное)

      пользование земельного участка, для целей, не связанных со

       строительством, государственная собственность на который

              не разграничена на территории города Омска

     1. Полное наименование юридического лица: __________________________

________________________________________________________________________.

     2. Фамилия,  имя, отчество, должность руководителя юридического лица

или представителя юридического лица: ____________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Фамилия,  имя,  отчество,  должность лица, подписавшего настоящее

заявление (руководителя или представителя юридического лица): ___________

________________________________________________________________________.

     4. Наименование  и  реквизиты  документа, удостоверяющего полномочия

лица, подписавшего настоящее заявление: ________________________________.

     5. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________.

     6. Адрес   фактического   места   нахождения  юридического  лица  (с

указанием почтового индекса): __________________________________________.

     7. Контактные телефоны: ___________________________________________.

     8. Прошу   предоставить   в   постоянное   (бессрочное)  пользование

находящийся   в   государственной    собственности   земельный   участок,

расположенный  на  территории  города  Омска  (далее - земельный участок)

(заявителем заполняются соответствующие графы):

1) занятый объектами недвижимости:

Почтовый индекс:
Населенный пункт:
Район (округ):
Улица:
Дом:
Вид права на объект недвижимости:
Цель использования земельного участка с его обоснованием:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

2) для иных целей:

Цель использования земельного участка:
Местоположение земельного участка:
Размер земельного участка:
Кадастровый номер земельного участка:

     Заявитель: _______________________________________    _____________

                         (фамилия, имя, отчество)            (подпись)

     "_____" _____________ 20__ года.

                 М.П.

     Заявление принял:

     _________________________________________________    ____________

                 (фамилия, имя, отчество)                   (подпись)

     "____" ______________ 20__ года.