Приложение N 4. Заявление юридического лица-собственника здания, строения, сооружения о предоставлении в собственность земельного участка, государственная собственность на который не разграничена на территории города Омска

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление
земельных участков,
государственная собственность на
которые не разграничена на
территории города Омска, на
которых расположены здания,
строения, сооружения"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       юридического лица-собственника здания, строения, сооружения о

            предоставлении в собственность земельного участка,

               государственная собственность на который не

                 разграничена на территории города Омска

     1. Полное наименование юридического лица: __________________________

________________________________________________________________________.

     2. Фамилия,  имя, отчество, должность руководителя юридического лица

или представителя юридического лица: ____________________________________

________________________________________________________________________.

    3. Фамилия,  имя,  отчество,  должность  лица, подписавшего настоящее

заявление (руководителя или представителя юридического лица): ___________

________________________________________________________________________.

     4. Наименование  и  реквизиты  документа, удостоверяющего полномочия

лица, подписавшего настоящее заявление: _________________________________

________________________________________________________________________.

     5. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________.

     6. Адрес   фактического   места   нахождения  юридического  лица  (с

указанием почтового индекса): ___________________________________________

________________________________________________________________________.

     7. Контактные телефоны: ___________________________________________.

     8. Прошу  предоставить  находящийся  в государственной собственности

земельный участок, расположенный на территории города Омска площадью ____

_________, кадастровый номер ____________________, на котором расположены

объекты  недвижимости,  принадлежащие заявителю  на  праве  собственности

(далее - земельный участок):

1) сведения о земельном участке:

Адресные ориентиры земельного участка:
Категория земельного участка: в соответствии с кадастровой картой (планом)
Обременения и ограничения земельного участка:
Вид права, на котором используется земельный участок (аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.):
Реквизиты документа, удостоверяющего право использования заявителем земельного участка (наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган):

     - на  земельный  участок отсутствуют ограничения оборотоспособности,

установленные  статьей  27  Земельного  кодекса  Российской  Федерации  и

пунктом 8  статьи 28 Федерального закона "О приватизации государственного

и муниципального имущества";

2) сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке:

N п/п	Наименование объекта	Собственник (и)	Реквизиты правоустанавливающих документов	Распределение долей в праве собственности на объект (ы) недвижимости*

     - на земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся

в собственности иных лиц;

     - основания  отчуждения объекта (ов) недвижимости из государственной

собственности: __________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (наименование органа, принявшего решение о приватизации объекта (ов)

           недвижимости, реквизиты распорядительного акта)

     Заявитель: _______________________________________    ___________

                      (фамилия, имя, отчество)              (подпись)

     "_____" _____________ 20__ года.

                  М.П.

     Заявление принял:

     _________________________________________________    ___________

                   (фамилия, имя, отчество)                (подпись)

     "____" ______________ 20__ года.

* Заполняется   заявителем    при   наличии    нескольких   собственников

объекта (ов) недвижимости;