Приложение N 2. Заявление юридического лица на аренду земельного участка, государственная собственность на который не разграничена на территории города Омска

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление
земельных участков,
государственная собственность на
которые не разграничена на
территории города Омска, на
которых расположены здания,
строения, сооружения"

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

               юридического лица на аренду земельного участка,

          государственная собственность на который не разграничена

                         на территории города Омска

     1. Полное наименование юридического лица: __________________________

________________________________________________________________________.

     2. Фамилия,  имя, отчество, должность руководителя юридического лица

или представителя юридического лица: ____________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Фамилия,  имя,  отчество,  должность лица, подписавшего настоящее

заявление (руководителя или представителя юридического лица): ___________

________________________________________________________________________.

     4. Наименование  и  реквизиты  документа, удостоверяющего полномочия

лица, подписавшего настоящее заявление: ________________________________.

     5. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________.

     6. Адрес  фактического   места   нахождения  юридического   лица  (с

указанием почтового индекса): __________________________________________.

     7. Контактные телефоны: ___________________________________________.

     8. Прошу   предоставить  в  аренду   находящийся  в  государственной

собственности земельный участок, расположенный на территории города Омска

(далее - земельный  участок)   (заявителем  заполняются   соответствующие

графы):

1) для строительства:

Назначение объекта:
Предполагаемое местоположение земельного участка:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

2) занятый объектами недвижимости:

Почтовый индекс:
Населенный пункт:
Район (округ):
Улица:
Дом:
Цель использования земельного участка:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

3) для иных целей:

Цель использования земельного участка:
Предполагаемое местоположение земельного участка:
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием:

     9. Срок действия договора аренды земельного участка:

с "___"_______________ года по "___"________________ года.

     10. Предыдущий договор аренды земельного участка:

от "___" _________ года N ______________________________.

     Заявитель: ______________________________________    ______________

                        (фамилия, имя, отчество)            (подпись)

     "_____" _____________ 20__ года.

                  М.П.

     Заявление принял:

     _______________________________________________    ______________

                 (фамилия, имя, отчество)                  (подпись)

     "____" ______________ 20__ года.