Приложение N 3. Отчет о выдаче путевок в санаторно-курортные учреждения, расположенные на территории Омской области, беременным женщинам, которым предоставляется дополнительная мера социальной поддержки по долечиванию в санаторных условиях

Приложение N 3
к Порядку распределения путевок
в санаторно-курортные учреждения,
расположенные на территории Омской области,
между лечебно-профилактическими учреждениями,
расположенными на территории Омской области,
ведения ими учета беременных женщин,
которым предоставляется дополнительная
мера социальной поддержки по долечиванию
в санаторных условиях, а также форме
и срокам предоставления ими отчетности

Отчет о выдаче путевок в санаторно-курортные учреждения, расположенные на территории Омской области, беременным женщинам, которым предоставляется дополнительная мера социальной поддержки по долечиванию в санаторных условиях за ____ квартал 20____ года _________________________________________________________________________________________________ (наименование лечебно-профилактического учреждения, расположенного на территории Омской области, в котором состоит на учете по беременности и родам беременная женщина, которой предоставляется дополнительная мера социальной поддержки по долечиванию в санаторных условиях)
N п/п	Ф.И.О. беременной женщины, которой предоставляется дополнительная мера социальной поддержки по долечиванию в санаторных условиях (далее - беременная женщина)	Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) беременной женщины	Диагноз, срок беременности	Дата долечивания в санаторных условиях	Номер путевки в санаторно-курортное учреждение, расположенное на территории Омской области (далее путевка)	Дата выдачи путевки
1
2