Приложение N 1. Заявление о присвоении звания "Ветеран Омской области"

Приложение N 1

к приказу Министерства труда

и социального развития Омской области

от 22 октября 2007 г. N 41

                                            Управление Министерства труда

                                    и социального развития Омской области

                                    по __________________________________

                               Заявление

             о присвоении звания "Ветеран Омской области"

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                       фактического проживания)

________________________________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Трудовой стаж
Номер пенсионного удостоверения

прошу присвоить мне звание "Ветеран  Омской  области"  в  соответствии  с

Законом Омской области "О звании "Ветеран Омской области".

"___"___________ 200_ г.               Подпись заявителя ________________

     Даю согласие Управлению Министерства труда  и  социального  развития

Омской области по _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (адрес Управления Министерства труда и социального развития

                            Омской области)

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, т.е.

их сбор, систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе   передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

____________  __________________________________  _______________________

   (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

     Заполняется специалистом территориального органа Министерства  труда

и социального развития Омской области:

     К заявлению прилагаются (указать документы, подтверждающие право  на

присвоение звания "Ветеран Омской области"):

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________.

     Сведения, указанные в заявлении, соответствуют данным,  указанным  в

документе, удостоверяющем личность заявителя.

     Наличие документов подтверждается.

     Номер   страхового   свидетельства   государственного    пенсионного

страхования заявителя ___________________________________________________

     Подпись специалиста ____________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

Принято заявление и следующие документы _________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Дата приема заявления ____________ Подпись специалиста __________________