Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячного пособия семьям, имеющим пятерых и более детей

Приложение N 4
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 16.10.2008 г. N 71

Управление Министерства труда и

социального развития Омской области

по _____________________________

_______________________________

Заявление
о назначении ежемесячного пособия семьям, имеющим пятерых и более детей

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

           (почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                фактического проживания и номер телефона)

дата регистрации _________, предыдущее место жительства: ________________

_________________________________________________________________________

          (почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                       фактического проживания)

Дата рождения		Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид			Номер (серия)
Кем выдан			Дата выдачи

прошу назначить мне ежемесячное пособие семьям,  имеющим  пятерых и более

детей  (далее - пособие),  на  совместно  проживающего  со  мной  ребенка

(детей): ________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка (детей),

_________________________________________________________________________

а также дата вынесения решения об установлении опеки (попечительства) при

назначении пособия на ребенка, находящегося под опекой (попечительством)

     Период   получения   пособия   в   других   территориальных  органах

Министерства труда и социального развития Омской области:

с __________ 20__ года по __________ 20__ года в ________________________

                                                 (наименование Управления

_________________________________________________________________________

         Министерства труда и социального развития Омской области)

с __________ 20__ года по __________ 20__ года в ________________________

                                                 (наименование Управления

_________________________________________________________________________

         Министерства труда и социального развития Омской области)

     С отцом (матерью)  ребенка состою в браке/не состою в браке  (нужное

подчеркнуть).

     Сведения о другом родителе:

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства		Дата регистрации
Адрес предыдущего места жительства

С  размером,  условиями и  порядком назначения и выплаты пособия,  в  том

числе порядком  учета  детей  в  составе семьи, ознакомлен(а). Пособие на

вышеуказанного  ребенка (детей)  не   назначено   и   не   выплачивается.

Родительских прав не  лишен(а) (в  родительских правах  не  ограничен(а).

Ребенок  на  полном  государственном  обеспечении   не   находится. Места

жительства за пределами Омской области не имею.

     Предупрежден(а) об обязанности извещать орган, назначивший  пособие,

не позднее чем в месячный срок о  наступлении   обстоятельств,   влекущих

прекращение его выплаты, в том числе:  уменьшении  числа  детей в составе

семьи, в частности, в связи с расторжением  брака  и  по другим причинам,

прекращении совместного проживания ребенка  (детей) со мной,  прекращении

опеки   (попечительства),    помещении   ребенка   (детей)    на   полное

государственное обеспечение, лишении (ограничении) меня и (или)   другого

родителя родительских прав, перемене места жительства, назначении пособия

на   вышеуказанного   ребенка  (детей)  другим  территориальным   органом

Министерства труда и социального развития Омской области. Предупрежден(а)

также об ответственности за предоставление ложной информации  и  сокрытие

данных, влияющих на право назначения пособия.

     Уведомление о назначении пособия прошу выслать/не  высылать  (нужное

подчеркнуть).

     Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию федеральной почтовой связи;

     2) банковскую организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия:

N счета: _________________________________ в филиале N __________________

отделения банка _________________________________________________________

                         (наименование банковской организации)

"__"__________ 20__ г.       Подпись заявителя __________________________

     Даю согласие _______________________________________________________

                       (наименование Управления Министерства труда

_________________________________________________________________________

              и социального развития Омской области, адрес)

_________________________________________________________________________

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных,

то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

_____________   ___________________________________   ___________________

    (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: __________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста ________