Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячного пособия студенческим семьям, имеющим детей

Приложение N 3
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 16.10.2008 г. N 71

Управление Министерства труда и

социального развития Омской области

по _____________________________

_______________________________

Заявление
о назначении ежемесячного пособия студенческим семьям, имеющим детей

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

           (почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                фактического проживания и номер телефона)

дата регистрации _________, предыдущее место жительства: ________________

_________________________________________________________________________

          (почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                       фактического проживания)

Дата рождения		Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид			Номер (серия)
Кем выдан			Дата выдачи

прошу  назначить  мне  ежемесячное  пособие  студенческим семьям, имеющим

детей (далее - пособие). Совместно со мной проживает ребенок: ___________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

     Обучаюсь в ________________________________________________________,

              (наименование образовательного учреждения и форма обучения)

период обучения: с _________________________ по ________________________.

     Другой родитель ребенка обучается в ________________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование образовательного учреждения и форма обучения)

период обучения: с _________________________ по ________________________.

     Период   получения   пособия   в   других   территориальных  органах

Министерства труда и социального развития Омской области:

с __________ 20__ года по __________ 20__ года в ________________________

                                                 (наименование Управления

_________________________________________________________________________

         Министерства труда и социального развития Омской области)

с __________ 20__ года по __________ 20__ года в ________________________

                                                 (наименование Управления

_________________________________________________________________________

         Министерства труда и социального развития Омской области)

     С отцом (матерью)  ребенка состою в браке/не состою в браке  (нужное

подчеркнуть).

Сведения о другом родителе:

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства		Дата регистрации
Адрес предыдущего места жительства

     С  размером,  условиями  и  порядком  назначения  и  выплаты пособия

ознакомлен(а). Пособие мне и (или) другому родителю  не  назначено   и не

выплачивается. Родительских прав не лишен(а) (в  родительских  правах  не

ограничен(а), ребенок на полном государственном обеспечении не находится,

места жительства за пределами Омской области не имею.

     Предупрежден(а) об обязанности извещать орган, назначивший  пособие,

не позднее чем в месячный  срок  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

прекращение его выплаты, в том числе: прекращении  мною  и  (или)  другим

родителем  обучения  в  образовательных  учреждениях  высшего  (среднего)

профессионального  образования,  расположенных   на   территории   Омской

области,  или  изменении  формы   обучения   в   указанных   учреждениях,

прекращении совместного проживания ребенка со мной, помещении ребенка  на

полное государственное обеспечение,  лишении  (ограничении)  родительских

прав, регистрации брака с  лицом,  являющимся  отцом  (матерью)  ребенка,

перемене места  жительства,  назначении  пособия  другим  территориальным

органом  Министерства  труда  и  социального  развития  Омской   области.

Предупрежден(а)  также  об  ответственности  за   предоставление   ложной

информации и сокрытие данных, влияющих на право назначения пособия.

     Уведомление о назначении  пособия прошу выслать/не высылать  (нужное

подчеркнуть).

     Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть)

     1) организацию федеральной почтовой связи;

     2) банковскую организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия:

N счета: _________________________________ в филиале N __________________

отделения банка _________________________________________________________

                           (наименование банковской организации)

"__"__________ 20__ г.       Подпись заявителя __________________________

     Даю согласие _______________________________________________________

                       (наименование Управления Министерства труда

_________________________________________________________________________

              и социального развития Омской области, адрес)

_________________________________________________________________________

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных,

то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего

согласия.

_____________   ___________________________________   ___________________

    (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: __________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста ________