Приложение N 1. Заявление о назначении единовременного пособия женщинам, вставшим на учет по беременности и родам

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 28 декабря 2009 г. N 69-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного приказа и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 22 декабря 2009 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 16 октября 2008 года N 71
(с изменениями от 28 декабря 2009 г.)

                                            Управление Министерства труда

                                                   и социального развития

                                                           Омской области

                                            по __________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о назначении единовременного пособия женщинам, вставшим на учет по

                           беременности и родам

      Я, _____________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

 проживающая по адресу: _______________________________________________

 _____________________________________________________________________,

           (почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                фактического проживания и номер телефона)

 дата регистрации _______, предыдущее место жительства: _______________

 _____________________________________________________________________,

           (почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                         фактического проживания)

Дата рождения		Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид			Номер (серия)
Кем выдан			Дата выдачи

 прошу назначить единовременное пособие женщинам,  вставшим  на   учет по

 беременности и родам (далее - пособие).

 Встала на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности  (до

 12 недель).  Срок  беременности  (на   день   обращения   за   пособием)

 ____________________.

 Дата окончания беременности (указывается в случае окончания беременности

 на день обращения за пособием) ____________________.

 С  размером,  условиями  и  порядком  назначения   и     выплаты пособия

 ознакомлена.  Пособие  мне  не  назначено  и  не    выплачивалось. Места

 жительства за пределами Омской области не имею.

 Предупреждена  также  об  ответственности   за     предоставление ложной

 информации и сокрытие данных, влияющих на право назначения пособия.

 Уведомление о назначении пособия  прошу  выслать/  не  высылать  (нужное

 подчеркнуть).

 Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

 1) организацию федеральной почтовой связи;

 2) банковскую организацию.

 Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия:

 N счета ______________________________________ в филиале N ___________

 отделения банка _____________________________________________________.

                  (наименование банковской организации)

 "__" ___________ 20__ г.       Подпись заявителя _____________________

 Даю согласие ____________________________________________________

               (наименование Управления Министерства труда

 ______________________________________________________________________

              и социального развития Омской области, адрес)

 ______________________________________________________________________

 на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных,  т.

 е. их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

 изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

 обезличивание, блокирование, уничтожение.

 Согласие на обработку  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

 заявлении, действует до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

 согласия.

 ___________   _______________________________   ______________________

   (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

 Регистрационный номер заявления: ________________

 Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста ______