Приложение N 2. Заявление об учете в составе многодетной семьи

Приложение N 2
к приказу Министерства труда и
социального развития
Омской области
от 16.10.2008 г. N 72

                                      Управление Министерства труда и

                                      социального развития Омской области

                                      по ________________________________

                                      ___________________________________

Заявление
об учете в составе многодетной семьи

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                 (почтовый адрес места жительства,

________________________________________________________________________,

       места пребывания, фактического проживания и номер телефона)

дата регистрации __________, предыдущее место жительства: _______________

________________________________________________________________________.

         (почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                          фактического проживания)

Дата рождения		Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид			Номер (серия)
Кем выдан			Дата выдачи

прошу учесть в составе многодетной семьи ________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Указанное лицо детям, учтенным в составе многодетной семьи: _____________

_________________________________________________________________________

                     (фамилии, имена, отчества детей)

приходится ______________ и в составе другой многодетной семьи не учтено.

          (степень родства)

     Лицом,  уполномоченным  представлять  интересы указанной многодетной

семьи  в  ходе  ее  регистрации  и получать ежемесячную денежную выплату,

является ________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

     С условиями и порядком регистрации многодетных семей, предоставления

мер  социальной  поддержки,   размером   ежемесячной   денежной   выплаты

ознакомлен(а).  Дети  на  полном  государственном  обеспечении  в детских

домах, интернатах и иных учреждениях не находятся.

     Предупрежден(а) об обязанности сообщать о наступлении обстоятельств,

влияющих  на  предоставление  мер  социальной  поддержки,   в  том  числе

изменении  состава  семьи  и  места  жительства,   отчислении   детей  из

общеобразовательных  учреждений,  образовательных  учреждений  начального

профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального

образования  или  изменении  очной  формы  обучения  детей  в   указанных

учреждениях,   в  территориальный  орган Министерства труда и социального

развития  Омской  области,  в городе Омске - в уполномоченное структурное

подразделение  территориального  органа  Министерства труда и социального

развития  Омской  области  по  месту  жительства,  а также в организации,

предоставляющие соответствующие меры социальной поддержки, не позднее чем

в   месячный   срок   со   дня   наступления   указанных   обстоятельств.

Предупрежден(а)  также  об  ответственности  за   предоставление   ложной

информации и сокрытие данных,  влияющих на право получения мер социальной

поддержки.

"__" __________ 20__ г.       Подпись заявителя _________________________

     Даю согласие _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование Управления Министерства труда

_________________________________________________________________________

              и социального развития Омской области, адрес)

на  обработку  содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то

есть   их   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных,  содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

_____________   ______________________________   ________________________

    (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: _____________

Дата приема заявления: "__" _________ 200_г. Подпись специалиста ________