Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства
промышленной политики,
транспорта и связи Омской области
от 30 июля 2012 г. N 33

"Приложение N 3
к приказу Министерства
промышленной политики,
транспорта и связи Омской области
от 25 августа 2011 года N 38

                                   В Министерство промышленной политики,

                                   транспорта и связи Омской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                          (для юридического лица)

О выдаче разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров

и багажа легковым такси на территории Омской области

О выдаче дубликата разрешения

О переоформлении разрешения

Заявитель _______________________________________________________________

               организационно-правовая форма и наименование (полное;

_________________________________________________________________________

   сокращенное, если имеется, в том числе фирменное в соответствии со

             свидетельством о государственной регистрации

Место нахождения (юридический адрес) ____________________________________

_________________________________________________________________________

Свидетельство   о  внесении   записи   в  единый  государственный  реестр

юридических лиц:

выдано __________________________________________________________________

                   наименование органа, выдавшего документ

Присвоен ОГРН ____________________________________ N бланка _____________

Дата выдачи "_____" _______________________ 20____ г.

Присвоен ИНН ____________________________________________________________

Прошу выдать разрешение      Выдать дубликат      Переоформить разрешение

                               разрешения

_________________________________________________________________________

                           нужное подчеркнуть

на  осуществление деятельности  по перевозке пассажиров и багажа легковым

такси на территории Омской области ______________________________________

_________________________________________________________________________

      в случае переоформления, выдачи дубликата указывается причина

Транспортное средство:

Собственник ТС __________________________________________________________

Марка модель ТС _________________________________________________________

Идентификационный номер (VIN) ___________________________________________

Тип ТС __________________________________________________________________

Категория ТС ____________________________________________________________

Год выпуска ТС __________________________________________________________

Двигатель N _____________________________________________________________

Кузов N _________________________________________________________________

Цвет ____________________________________________________________________

Государственный регистрационный знак ____________________________________

Паспорт серия ___________________________________________________________

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Обязуюсь  в  случае   преобразования,  изменения  наименования  или места

нахождения,  а  также  в случае утраты документа, подтверждающего наличие

разрешения,   не  позднее  чем   через   15  дней   подать   заявление  о

переоформлении   документа,   подтверждающего   наличие   разрешения,   с

приложением  к  нему  всех  документов,  свидетельствующих  об  указанных

изменениях.

Заявитель __________________________  от "____" ________________ 20__ г.

                  (подпись)            (дата представления (направления)

                                                    заявления)

     МП

Документы сданы ___________________________  "____" ____________ 20__ г.

                 должность, Ф.И.О., подпись

Документы приняты в количестве _____ листов __________________________

                                            должность, Ф.И.О., подпись

"____"___________ 20__ г.

                                                       ОБОРОТНАЯ СТОРОНА

Данным  заявлением  подтверждаю соблюдение требований Федерального закона

от 21.04.2011 N 69-ФЗ  "О внесении изменений  в отдельные законодательные

акты Российской Федерации", а именно:

- наличие   на   кузове   (боковой   поверхности   кузова)    заявленного

транспортного   средства   цветографической  схемы   в  виде   квадратов,

расположенных в шахматном порядке;

- наличие  на  крыше  заявленного транспортного средства опознавательного

фонаря оранжевого цвета;

- наличие установленного таксометра на заявленном транспортном средстве.

- обеспечивать техническое обслуживание и ремонт легковых такси;

- проведение контроля технического состояния легковых такси перед выездом

на линию;

- обеспечение   прохождения   водителями  легковых  такси   предрейсового

медицинского осмотра.

Заявитель ____________________________ от "____" ________________ 20__ г.

           должность, Ф.И.О., подпись

     МП

Контактный телефон _____________________

Нужное отметить	Решение	Подпись начальника управления транспорта, дата
	Предоставить разрешение на срок с "____" ________ 20__ г. по "____" ________ 20__ г.
	Переоформить документ, подтверждающий наличие разрешения
	Отказать в предоставлении разрешения
	Отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие разрешения

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                    (для индивидуального предпринимателя)

О выдаче разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров

и багажа легковым такси на территории Омской области

О выдаче дубликата разрешения

О переоформлении разрешения

Заявитель _______________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество, паспортные данные (серия, номер,

_________________________________________________________________________

                              кем и когда выдан)

Место жительства ________________________________________________________

Свидетельство  о  внесении   записи   в  единый   государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей:

выдано __________________________________________________________________

                  наименование органа, выдавшего свидетельство

Присвоен ОГРНИП ____________________________________ N бланка ___________

Дата выдачи "_____" _______________________ 20____ г.

Присвоен ИНН ____________________________________________

Прошу выдать разрешение     Выдать дубликат      Переоформить разрешение

                               разрешения

_________________________________________________________________________

                           нужное подчеркнуть

на  осуществление деятельности  по перевозке пассажиров и багажа легковым

такси на территории Омской области ______________________________________

_________________________________________________________________________

      в случае переоформления, выдачи дубликата указывается причина

Транспортное средство:

Собственник ТС __________________________________________________________

Марка модель ТС _________________________________________________________

Идентификационный номер (VIN) ___________________________________________

Тип ТС __________________________________________________________________

Категория ТС ____________________________________________________________

Год выпуска ТС __________________________________________________________

Двигатель N _____________________________________________________________

Кузов N _________________________________________________________________

Цвет ____________________________________________________________________

Государственный регистрационный знак ____________________________________

Паспорт серия ___________________________________________________________

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Обязуюсь в  случае  изменения указанных сведений, а также в случае утраты

документа,  подтверждающего  наличие разрешения, не  позднее  чем   через

15  дней  подать заявление  о переоформлении  документа,  подтверждающего

наличие    разрешения,   с   приложением   к   нему    всех   документов,

свидетельствующих об указанных изменениях.

Заявитель __________________________  от "____" ________________ 20__ г.

                  (подпись)            (дата представления (направления)

                                                    заявления)

     МП

Документы сданы ___________________________  "____" ____________ 20__ г.

                 должность, Ф.И.О., подпись

Документы приняты в количестве _____ листов __________________________

                                            должность, Ф.И.О., подпись

"____"___________ 20__ г.

                                                       ОБОРОТНАЯ СТОРОНА

Данным  заявлением  подтверждаю соблюдение требований Федерального закона

от 21.04.2011 N 69-ФЗ  "О внесении изменений  в отдельные законодательные

акты Российской Федерации", а именно:

- наличие   на   кузове   (боковой   поверхности   кузова)    заявленного

транспортного   средства   цветографической  схемы   в  виде   квадратов,

расположенных в шахматном порядке;

- наличие  на  крыше  заявленного транспортного средства опознавательного

фонаря оранжевого цвета;

- наличие установленного таксометра на заявленном транспортном средстве.

- обеспечивать техническое обслуживание и ремонт легковых такси;

- проведение контроля технического состояния легковых такси перед выездом

на линию;

- обеспечение   прохождения   водителями  легковых  такси   предрейсового

медицинского осмотра.

Заявитель ____________________________ от "____" ________________ 20__ г.

           должность, Ф.И.О., подпись

     МП

Контактный телефон _____________________

Нужное отметить	Решение	Подпись начальника управления транспорта, дата
	Предоставить разрешение на срок с "____" ________ 20__ г. по "____" ________ 20__ г.
	Переоформить документ, подтверждающий наличие разрешения
	Отказать в предоставлении разрешения
	Отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие разрешения		".