Приложение. Рекомендуемая форма заявления о предоставлении муниципальной услуги города Омска "Оказание помощи гражданам через предоставление подержанных вещей и других материальных ценностей"

Приложение
к стандарту качества предоставления
муниципальной услуги города Омска
"Оказание помощи гражданам через
предоставление подержанных вещей
и других материальных ценностей"

Рекомендуемая форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги города Омска "Оказание помощи гражданам через предоставление подержанных вещей и других материальных ценностей"

		В Муниципальное учреждение "Центр социальной поддержки населения"
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении муниципальной услуги города Омска "Оказание помощи гражданам через предоставление подержанных вещей и других материальных ценностей"
Я, _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) адрес места жительства: _______________________________________________      (указывается почтовый адрес места жительства,      фактического проживания)
Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Кем выдан документ, удостоверяющий личность		Место рождения
прошу оказать материальную помощь в натуральной форме, в том числе: ______________________________________________________________________. Нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть самостоятельно в связи с _____________________________________________.      (указывается факт трудной жизненной ситуации,      являющийся основанием для обращения)
"___"_______________ 200__ г.		Подпись заявителя ___________
Даю согласие Муниципальному учреждению "Центр социальной поддержки населения" на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

(дата)		(фамилия, инициалы заявителя)		(подпись заявителя)
К заявлению прилагаются: Регистрационный номер заявления: ________________ Дата приема заявления: "___" ____________ 20__ г. Подпись специалиста _____________________________