Приложение N 1. Представление к присвоению спортивной судейской категории

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по присвоению квалификационной категории
спортивного судьи "Спортивный судья
первой категории"

Представление
к присвоению спортивной судейской категории

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ	квалификационная категория			Фото 2 шт. (3 на 4 см) в блоке			ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ (нормативы)			Дата поступления
Вид спорта							Дата проведения соревнования	Наименование соревнований (дисциплина, вес)	Ранг соревнования	Спортивная судейская должность и оценка судейства
							Число, месяц, год
Фамилия			Имя
Отчество			Дата рождения	число	месяц	год
Субъект Российской Федерации			Город, поселок, село (место жительства)
Принадлежность к спортивной организации
Образование
Место работы (учебы), должность
Домашний адрес
Предыдущая спортивная судейская категория	Дата присвоения	Выполнение условий присвоения спортивной судейской категории (проведение/прохождение семинаров, сдача квалификационных зачетов, сдача нормативов по физической подготовке)
Стаж деятельности спортивного судьи	с _____ г.
Аккредитованная региональная спортивная федерация/физкультурно-спортивная организация, представляющая к присвоению ________________________________________________________________________ М.П. Должность __________________________________________________ Подпись ________________________________ (Ф.И.О.) Дата _________________________________________								Решение аккредитованной региональной спортивной федерации по виду спорта: протокол N _____ от "_____" ____________ 20__ г. Руководитель федерации      подпись        (Ф.И.О.) м.п. Ответственный исполнитель     подпись      (Ф.И.О.)

Присвоить квалификационную категорию "Спортивный судья первой категории" по __________________ Ф.И.О.

Заместитель Министра по делам молодежи,

физической культуры и спорта Омской области                  (подпись)               Ф.И.О.